2010年1—6月骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用分析

刘 敏，李忠东，张瑞麟 (中国人民解放军空军总医院药学部，北京 100142)

2009年3月下发的《卫生部办公厅发布的关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［1］(以下简称《通知》)中规定:“一般骨科手术使用第1代头孢菌素;应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)使用第1、2代头孢菌素，头孢曲松”。为贯彻执行《通知》精神，我们对我院2010年1～6月骨科Ⅰ类手术围术期抗菌药物应用情况进行了调查，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象及依据

利用我院军字Ⅰ号系统医生工作站的病案检索功能，以骨科Ⅰ类手术为线索，对2010年1—6月围术期应用抗菌药物现状进行了调查，共调查350例。以2009年3月下发的《通知》中规定的常见手术预防使用的抗菌药物为依据。

1.2 调查方法

采用构成比方法进行统计。

2 结果

2.1 骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用情况

本次调查的350例骨科Ⅰ类手术中，一般手术198例，有植入物的手术152例，分别占该类手术的90.4%和84.2%，见表1。

表1 2010年1—6月骨科Ⅰ类手术围术期抗菌药物应用情况Tab 1 Perioperative use of antibacterials in the first half of 2010 in orthopedic patients undergoing typeⅠincision operations

2.2 骨科Ⅰ类手术抗菌药物应用时间及疗程

本次调查的350例手术中，术前0～2 h预防性应用抗菌药物的手术266例，占总例数的76.0%;术前1 d为30例，占8.57%;术中为27例，占7.71%。术后预防性应用抗菌药物疗程超过7 d的共计147例，居第1位(42.0%)，其次为3～7 d，共112例，占32.0%，术后1 d只有3例，仅占0.86%，见表2。

2.3 骨科Ⅰ类手术应用抗菌药物种类及例次

350例手术中，一般手术应用第1代头孢菌素的仅有6例，第2代头孢菌素44例，第3代头孢菌素最多，为123例。有植入物的手术应用第1代头孢菌素的为3例，第2代头孢菌素13例，第3代头孢菌素129例。少数手术的预防用药选择了氨基糖苷类的依替米星和氟喹诺酮类的环丙沙星，见表3。因有些手术预防性应用抗菌药物时采用联合给药的方式，故统计的总例次超过350例;构成比=(例数/364)×100%。

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择与联合用药

抗菌药物的选择需综合考虑常见的病原菌、手术的种类、患者的基本情况和药物的特性。骨科手术以往最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占 76% ～91%;其次是链球菌，约占4% ～14%;表皮葡萄球菌约占10%左右［1］。近年来由于抗菌药的广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。陈立等［2］报道骨科感染菌种由20世纪60年代73% ～75%为革兰阳性菌，发展至20世纪90年代51.7% ～78%为革兰阴性菌。杨春梅等［3］对129例骨科感染伤口分泌物细菌培养结果显示革兰阴性杆菌占66.67%，革兰阳性球菌占33.33%。何爱咏等［4］对500例骨科感染性疾病的细菌培养结果发现，革兰阳性菌的感染率为43.5%，其中金黄色葡萄球菌占主导地位;革兰阴性菌感染率达52.8%，其中以铜绿假单胞菌感染为主。最近，我们对空军总医院院内感染性病原菌进行了调查，发现 G革兰阳性菌的感染率为39.17%，其中也以金黄色葡萄球菌为主;革兰阴性菌感染率达59.72%，其中也以铜绿假单胞菌感染为主(资料未公开发表)。从我们此次调查来看，空军总医院骨科手术预防性使用抗菌药物以头孢哌酮/舒巴坦为主(构成比为50.55%)，其次是第2代头孢菌素的头孢呋辛和头孢美唑，而头孢哌酮/舒巴坦既有抗铜绿假单胞菌等革兰阴性菌的作用，也有抗革兰阳性菌的作用。因此，以该药预防骨科有移植物手术的感染是一种合理的选择，也与《通知》所推荐的骨科手术预防药物主要为第1、2代头孢菌素和第3代头孢菌素中的头孢曲松基本吻合。

表2 2010年1—6月骨科Ⅰ类手术抗菌药物应用时间及疗程［n(%)］Tab 2 Administration time and duration of antibacterials in the first half of 2010 in orthopedic patients undergoing typeⅠincision operations［n(%)］

表3 2010年1—6月我院骨科Ⅰ类手术应用抗菌药物种类及例次Tab 3 Categories and utilization frequencies of antibacterials in the first half of 2010 in orthopedic patients undergoing typeⅠincision operations

本次调查还发现，氨基糖苷类药依替米星在骨科手术预防感染中占了一定的比例(构成比为11.81%)，本药在骨科中可用于治疗软组织、骨和关节等部位需氧革兰阴性杆菌所致的感染及败血症。但用于预防手术感染，除注意患者的肾功能和听力受损外，还要密切观察患者肌无力的症状，因为手术期间的麻醉药常有肌肉松弛作用，而该药又有神经肌肉阻滞作用。因此，选用该药预防手术感染有待于临床进一步研究与观察。

氟喹诺酮类因其抗菌谱广、安全性高，在临床广泛使用，造成了耐药率增加，需要加强管理使用。《通知》中明确提出:氟喹诺酮类不得用于除泌尿系统外其他系统的外科围术期预防用药。而本次的调查也有少数手术使用了该类药物，另外，有部分病历采用联合用药(构成比9.6%+25.4%)的方式预防感染，这些与《通知》精神相违背，临床医生应注意。

3.2 用药时间与疗程

手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一段时间，以手术末期的危险性最大。为了达到预防感染的目的，抗菌药物应在病原菌污染前或污染后短时问内使用，以使体液、组织中的抗菌药物浓度较高，达到有效杀灭入侵细菌。最佳的给药时间应当在术前0.5～2 h或麻醉开始给抗菌药物，如手术超过 3～4 h，术中可追加 1次，术后再用 1～2 d［6］。而本次调查中，术前0～2 h预防性应用抗菌药物的手术266例，已达总例数的76.0%。说明大多数骨科医生的预防抗菌药物应用时间掌握较为合适，但也有小部分医生在术前1 d应用抗菌药物，第2 d术前0～2 h再用1次。预防用药疗程明显时间偏长，3～7 d和大于7 d的手术占到总手术例数的74%，这既易引起细菌耐药，又增加患者的经济负担，应建议医生认真学习《通知》精神，将用药疗程控制在2 d以内。

综上所述，我院骨科Ⅰ类手术预防性应用抗菌药物时间基本合适，抗菌药物选用基本得当，但疗程长和少数病历存在联合用药为不合理用药的主要方面，还需进一步加强《抗菌药物合理使用原则》的宣教工作。

［1］赵炬才，张铁良.骨与关节感染外科学［M］.北京:中国医药科技出版社，1991:15-17，37.

［2］陈 立，廖前德.预防性应用抗生素的时机与骨科手术感染率相关性分析［J］.实用医学杂志，2000，7(5):370.

［3］杨春梅，王智良，赵新红.骨科慢性感染的细菌学分析及耐药性检测［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(14):1060.

［4］何爱咏，谢求恩.骨科感染病原菌耐药性与抗生素应用分析［J］.医学研究杂志，2008，37(10):79.

［5］刘学刚，黄公怡，曹国颖.抗生素在骨与关节中浓度分布的实验观测［J］.中华骨科杂志，1995，15(10):698.

［6］王晓玲，刘 晶，李 岚.骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查与分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(3):207.