360例外科围术期预防性应用抗菌药物调查分析

陈九义，延英芹，赵民生(.滨州市优抚医院，滨州 56600;.滨州市中心医院，滨州 5700)

为了解我院围术期抗菌药物应用情况，笔者对我院2010年1—9月住院外科手术病历进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院普外科、骨关节外科、胸外科、神经外科、泌尿外科、妇产科、眼科等科的出院手术病历360份，并将患者的基本信息(住院日期、诊断、科别、性别、年龄、体重等)、手术信息(手术名称、切口类别、愈合等级、手术时间、术后情形等)、抗菌药物使用情况(药物类别、药物名称、用药时间、剂量、溶剂、给药频率、术后用药时间、联合用药、药效等)信息进行汇总统计。

1.2 评价标准

根据卫生部关于《围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)中公布的《常见手术预防用抗菌药物表》为评价标准。

2 结果

2.1 患者一般情况

360例手术病历中，男性 205例，女性 155例，年龄 1～89岁，平均年龄(51±18.2)岁，无死亡病例。住院时间3～46 d，平均住院天数(12 ±7.5)d。

2.2 按切口分类的合格率及伤口愈合情况

Ⅰ类切口手术204例，合理2例(0.98%);Ⅱ类切口手术146例，合理 9例(6.16%);Ⅲ类切口手术10例，合理1例(10.00%)，总合格率为3.61%。甲级愈合353例，乙级愈合4例，丙级愈合1例。

2.3 使用频率高的前10位抗菌药物

在调查的360例病历中，共有抗菌药物9类。其中，高效广谱的β-内酰胺类居首位，有216例(60.00%);其次为氟喹诺酮类184例(51.11%);再次为硝基咪唑类115例(31.94%)，见表1。

2.4 各科抗菌药物使用率、术前用药例数及平均用药天数

在360例病历中，术后抗菌药物使用率为100.00%，术前0.5～2 h的用药率为4.44%(16/360)，术中用者0例，术前当天用药者344例(95.56%)，有13例(3.61%)是对≥3 h的手术进行追加用药后及时停用的，其平均用药天数是13.71 d，见表2。

表2 各科手术预防性应用抗菌药物情况Tab 2 Prophylactic use of antibiotics in patients undergoing different types of operations

2.5 用药持续时间

抗菌药物应用的持续时间见表3。

表3 抗菌药物应用持续时间Tab 3 Medication duration of antibiotics

2.6 其他用药情况

在调查的360份病历中，320例(88.89%)超规格应用抗菌药物，多以第3代头孢菌素和氟喹诺酮类为主;89例用药次数不正确;18例频繁更换药物;9例选用溶剂不合适;8例用药剂量过大。单一用药100例，占总病例数的27.78%;二联用药206例(57.22%);三联以上用药54例(15.00%);联合用药不合理(包括无指征、＞4种以上、有拮抗、增加不良反应等)191例(53.06%)，其中，配伍禁忌57例(15.83%)，见表4。

表4 抗菌药物联合应用情况［n(%)］Tab 4 Combined use of antibiotics［n(%)］

2.7 病原菌检查及药敏试验情况

360例病历中，有病原菌检查的23例(6.39%)，进行药敏试验的有17例(4.72%)，有88.89%的患者无病原菌检查及药敏试验。

3 分析与讨论

3.1 抗菌药使用率

本次调查发现，抗菌药物预防性应用率高达100%，联合用药不合理(包括无指征、＞4种以上、有拮抗、增加不良反应等)的191例(53.06%)。明显高于国外报道30% ～40%，但与国内诸多文献报道的数据比较接近［1-3］。在我院204例Ⅰ类切口手术中，极少是因手术范围大、时间长、涉及重要脏器、高龄等需应用，大部分均属不合理应用，如甲状腺部分切除术后使用头孢吡肟、乳房单纯切除术后使用洛美沙星等。

3.2 抗菌药物的合理选用问题

在360份病历中，320例(88.89%)超标准选用了抗菌药物，均以第3代头孢菌素和氟喹诺酮类(氟喹诺酮类药物的选用与卫生部指导文件精神相抵触)为主。在我院医生常用的前10位中，有左氧氟沙星、培氟沙星、氨曲南、头孢吡肟、阿奇霉素、替硝唑6种一般不宜作预防用药。再是，病原菌检查和药敏试验送检率太低，按药敏选药的仅占4.72%，这说明选用抗菌药物缺乏针对性。

3.3 术期给药时间及维持时间

本调查的360份病历中，有16例(4.44%)术前用药，术中用者 0例，术前当天用药者 344例(95.56%)，有 13例(3.61%)是对≥3 h的手术进行追加用药后及时停用的，而术后＞10 d的有219例(60.83%)，还有23例出院后还继续口服抗菌药物，其平均用药天数为13.71 d。有研究表明，术后3 h内使用抗菌药物几乎没有预防感染的效果。必须在细菌污染之前，让组织建立起有效的抗菌药物浓度，使随后而至的细菌难以生存和繁衍，而起到预防感染的效果。相反，在细菌污染之后，细菌很快繁衍(细菌倍增时间约为8 min)，加上创伤影响正常的防御机制，抗菌药物进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌的目的，因而预防感染难以奏效。最佳时间应在术前0.5～2 h或麻醉开始时应用。应1次给予足量、有效的抗菌药物。如手术时间超过3 h，术中可追加1次，以保证组织内药物浓度的维持，术后再用1～2 d，最多不超过3 d。一般采用静脉给药，过早或术后长时间使用抗菌药物并无益处［3］。

3.4 联合用药指征、适宜性及合理性问题

在360份病历中，以二联用药为主，共204例，占56.67%;单一用药103例，占28.61%;三联及三联以上用药53例，占14.72%;联合用药不合理(包括无指征、＞4种以上、有拮抗、增加不良反应等)191例(53.06%)，其中，有配伍禁忌57例(15.83%)，如头孢曲松与克林霉素、阿奇霉素与克林霉素、阿奇霉素与利福霉素等。可见，无指征联合用药过高。在没有混合感染、病原菌尚未确定的严重感染、药物不易渗入感染部位(如中枢感染)及Ⅲ类切口的，一般单用一种抗菌药物(除联用硝基咪唑类)，无需联合用药，三联、四联更无必要，只会增加不良反应［4］。

3.5 综合评价其预防性用药的合理性极低

Ⅰ类切口手术204例，合理的有2例(0.98%);Ⅱ类切口手术146例，合理 9例(6.16%);Ⅲ类切口手术 10例，合理 1例(10.00%)，总合格率为3.61%。可见，我院预防用药的合理性极低，分析其原因主要包括:用药时机不正确、选用的药物超标准、术后用药持续时间过长及无指征联合用药太多4个方面。

3.6 其他

有89例是用药次数不正确，均是在应用短效β-内酰胺类抗菌药物时，采取1日1次给药;有18例是频繁更换药物，如仅使用了1次克林霉素就更换成了头孢噻肟钠;有9例是选用的溶剂不正确，如用5%葡萄糖注射液当青霉素的溶剂;还有8例属于用药剂量过大，如体重40 kg的患者单次用了8 g的头孢曲松。

综上所述，我院外科在抗菌药物的预防性应用中较普遍存在超标准用药、用药时机不合理、用药持续时间长、盲目联合用药等突出的问题。故首先要建立、健全有关的规章制度及其监督干预机制，定期组织医务人员对抗菌药物使用情况进行分析评价，以规范临床医生用药行为。其次，药事管理委员会要加强对抗菌药物的监督和管理，对本院外科患者围术期抗菌药物使用病例诸例进行例行检查，并定期通报，对出现之问题及时纠正。第三，要把抗菌药物的分级管理机制落实到实处，加大奖惩力度。最后，要加强对细菌培养和药物敏感性试验，定期通报本院细菌耐药率情况，为临床合理规范应用抗菌药物提供科学的依据。

［1］张延方，卢玉荣，李翠芹.我院外科围术期抗菌药物预防应用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(7):511.

［2］李 可，钟新忠，梁昶明.我院外科患者围术期抗菌药物应用分析［J］.临床合理用药杂志，2009，2(13):37.

［3］苏颖杰，崔 敏，刘晓琰，等.围术期预防性使用抗菌药物监测［J］.中国药物应用与监测，2009，6(3):159.

［4］陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉.某院外科围术期抗菌药物预防性应用分析［J］.中国药房，2008，19(8):573.