2007—2010年头孢菌素类抗菌药物应用情况分析

卢 虹，张桂芬，王 建，魏菊红(苏州大学附属常熟医院药剂科，常熟 215500)

抗菌药物是临床上最常用的药物，而头孢菌素是抗菌药物中应用最广的一类，其应用涉及临床各科，正确合理应用是提高疗效、降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性发生的关键。为了解我院头孢菌素的使用情况，分析其使用合理性，特对我院近3年头孢菌素的应用情况进行调查分析，为提高临床合理用药水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院信息网提供的抗菌药物出库数据，包括:药品名称、商品名、规格、数量、剂型、销售金额。

1.2 方法

1.2.1 药物分类:依据《新编药物学》(第16版)将头孢菌素分为4代和β-内酰胺类与含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂。

1.2.2 限定日剂量(DDD):是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，以《新编药物学》(第16版)推荐的主要适应证下成人日用药剂量，书中未收载的以药品说明书推荐的成人日剂量并结合临床习惯用量确定。DDDs=年消耗该药品量/该药的DDD，DDDs值越大，说明该药的使用频率越高;DDC=年消耗该药品的总金额/该药的 DDDs，DDC值则能较好地反映同一种药品价格涨跌情况。排序比=金额序号/DDDs序号，此比值反映销售金额与用药人数是否同步。比值接近1，说明同步性良好，兼有社会和经济效益;比值 ＞1时，说明其在同类药中价格相对低廉;比值＜1时，说明其价格相对较高。

1.2.3 统计学分析:对2007—2010年所应用的头孢菌素类药的品种、销售金额、DDDs、DDC采用Excel XP软件进行统计分析。

2 结果

2.1 头孢菌素类药种数统计

按药品通用名计算，我院2007—2010年中应用34种头孢菌素(其中注射剂24种，口服制剂10种)，其品种数依次为第3代＞第2代＞第1代＞第4代=复方制剂，见表1(头孢西丁和头孢美唑为头霉素类，但其抗菌谱和抗菌强度与第2代头孢菌素相似，故归列为第2代头孢菌素类;头孢米诺归为第3代头孢菌素;拉氧头孢为氧头孢类，因抗菌性能与第3代头孢菌素相似，故归列为第3代头孢菌素类)。

表1 头孢菌素类药品种数统计Tab 1 Number of varieties of Cephalosporins

2.2 各年度头孢菌素的销售金额、构成比及年增长率

我院抗菌药物的销售金额占全部药品的34.63%，与国内报道基本一致［1，2］;头孢菌素的销售金额占 23.01%;2008年各类药品销售金额的年增长率最大，见表2。

表2 2007—2010年头孢菌素的销售金额(万元)、构成比(%)及年增长率(%)Tab 2 Consumption sum(10 000 yuan)，constituent rations(%)and annual growth rates(%)of cephalosporins during 2007-2010 period

2.3 2007—2010年各代头孢菌素的销售金额、DDDs、比例和DDC比较

从销售金额来看，4年来第1代头孢菌素占11.82%(第3位)，第2代占37.08%(最高)，第3代占33.80%(第2位)，第4代占9.11%(第4位)，复方制剂占8.19%(末位)。从 DDDs来看，4年来第 1代头孢菌素占 40.88%(最高)，第 2代占27.80%(第2位)，第3代占26.98%(第3位)，第4代占1.55(末位)，复方制剂占 2.79%(第 4位)。从 DDC来看，第 4代 ＞复方制剂 ＞第2代 ＞第3代 ＞第1代;其中在2007—2008年，DDC值第3代 ＞第 2代;而在2009—2010年，由于品种结构调整，DDC值第2代 ＞第3代，见表3。

表3 2007—2010年各代头孢菌素的销售金额(万元)、DDDs和 DDC(元/日)Tab 3 Consumption(10 000 Yuan)，DDDs and DDC(Yuan/Day)of different generations of cephalosporins during 2007-2010 period

2.4 2007—2010年不同给药途径头孢菌素的销售金额、DDDs、比例和DDC比较

4年来口服与注射头孢菌素的销售金额各占约16%和84%;其DDDs各占约75%和25%;其DDC值各为13.87和210.15元/日;口服头孢菌素的销售金额所占的比例前3年呈逐年增长之势，而第4年有所下降;注射类头孢菌素则反之，见表4。

表4 2007—2010年不同给药途径头孢菌素的销售金额(万元)、DDDs、比例(%)和DDC(元/日)Tab 4 Consumption sum(10 000 Yuan)，DDDs，percentages(%)and DDC(Yuan/Day)of cephalosporins administered via different routes during 2007-2010 period

2.5 2007—2010年各口服头孢菌素的销售金额、DDDs、排序和DDC

4年来总的销售金额和DDDs均居第1位是头孢羟氨苄，其DDC均值为9.49元/日，DUI等于1;4年来总的销售金额和DDDs居第2、3位分别是头孢克肟和头孢呋辛酯，其 DDC均值各为17.94和12.82元/日，DUI值分别为 0.67、1.5，见表5。2010年因江苏省药品集中招标采购和调价等因素，上述3种药品的DDC值处于历年中最低。

表5 2007—2010年各口服头孢菌素的销售金额(万元)、DDDs、排序和 DDC(元/日)Tab 5 Consumption sum(10 000 Yuan)，DDDs and their order and DDC(yuan/Day)of oral cephalosporins during 2009-2010 period

2.6 2007—2010年销售金额排序前10位的头孢菌素注射剂及其 DDDs、排序和 DDC

4年来销售金额排序前3位的依次是:头孢匹胺、头孢孟多酯和头孢吡肟;头孢匹胺、头孢孟多酯在2008年增加较快，在2009—2010年表现为下降;头孢吡肟在2007年居第2位下降到2010年的第7位。4年来DDDs排序前3位的依次是:头孢唑肟、头孢西丁和头孢匹胺;它们的 DUI值为 7、2、0.33;它们的DDC值分别为:106.23、145.74和289.36元/日。头孢唑肟前3年基本持平，而2010年增长迅猛;头孢西丁前3年略有增长，但2010年比2009年增长近1倍;头孢匹胺2008年呈现增长，而后逐年下降。其他品种如头孢替安、头孢尼西、头孢呋辛和头孢地秦在4年中的销售金额、DDDs和排序位次波动较大，它们的 DUI值≥1，见表6。

3 讨论

头孢菌素是抗菌药物中品种最多、销售金额最高的一类药物，目前已发展到第4代。这些药物具有抗菌谱广、作用强、耐受性好、不良反应发生率较青霉素少见等优点，已为临床首选。4年来我院该类药物的销售金额占抗菌药物和全部药品的66.45%和23.01%，其中第3代头孢菌素(包括复方制剂)的销售金额约占42%、第2代约占37%、第1代约占12%、第4代约占9%。头孢菌素总销售金额逐年递增，可能与该类药物(特别是第2、3代)新规格、新品种不断引入、使用频率高、价格高有关。

表6 2007—2010年销售金额(万元)排序前10位的头孢菌素注射剂及其DDDs、排序、DDC(元/日)Tab 6 Top 10 cephalosporins for injection on the list of consumption sum(10 000 Yuan)，DDDs and their order and DDC(Yuan/Day)during 2007-2010

在第1代头孢菌素中，头孢羟氨苄作为口服制剂的代表，其销售金额和DDDs均居首位。本品在临床使用普遍，可能与其耐酸、口服吸收良好(空腹给药吸收率可达90%)、价格适中有关。头孢硫脒作为注射剂的代表，该药特点是对革兰阳性菌具有良好抗菌作用，体外对肠球菌属有良好的作用，适用于呼吸道、皮肤软组织等感染。

第2代头孢菌素使用也呈上升趋势，并以头孢西丁为最多。该药为半合成头霉素类，一般归为第2代头孢菌素，对多数革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和厌氧菌均具有抗菌作用，具有体内分布广、给药后迅速到达胸水、腹水、胆汁中的特点，故得到临床医师的肯定，但不能透过血-脑脊液屏障。头孢孟多酯使用次之，其进入体内后迅速水解为头孢孟多而发挥强大的抗菌作用，对多数革兰阳性球菌有较强的抗菌活性，与头孢唑林和头孢噻吩相仿，白喉棒状杆菌和革兰阳性厌氧菌均有良好的作用。头孢尼西具有广谱、长效的特点，静注后的 t1/2为2.6～4.6 h，24 h内只需给药1次，临床使用方便，因此在2009年应用迅速增加。头孢呋辛为经典第2代头孢菌素，易透过血-脑脊液屏障，可用于磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致的脑膜炎的治疗［3］，且常用于手术后切口感染，其注射剂的使用在前3年增长迅猛，而在2010年出现显著下降，其口服制剂使用频率较高且平稳，说明虽该药在临床应用日趋成熟，但其使用受到其他第2代头孢菌素的制约。

第3代头孢菌素的使用也逐年上升，2010年其DDDs最高(占36.24%)。该类药物具有对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用较强、对ESBLs(超广谱 β-内酰胺酶)稳定、胆汁和脑脊液中浓度高、基本无肾毒性等作用特点。临床主要用于各种敏感菌的感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂尿路感染、盆腔炎性感染、骨关节炎、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等［3］。我院第3代头孢菌素注射剂以头孢匹胺、头孢唑肟、头孢地秦为主，口服制剂以头孢克肟为首选。头孢匹胺在4年中使用遥遥领先，因该药按《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》分级划为二级管理，其具有良好的药代动力学:血中浓度高、且呈持续性、连续给药无蓄积;大部分由胆汁排泄，胆汁中浓度大于血中浓度10倍;在肝胆组织中分布浓度高;在女性生殖系统、腹腔内渗液、口腔和扁桃体组织、皮肤和烧伤软组织及痰液中分布良好，因此在我院应用广泛。头孢唑肟性质与头孢噻肟相近，对肠杆菌科细菌的作用优于其他第3代头孢菌素，但对铜绿假单孢菌作用较差，严重感染时用药剂量需增加。头孢地秦具有免疫调节作用，可刺激淋巴细胞增生和分化，增强中性粒细胞、吞噬细胞和淋巴细胞的活性，适用于免疫抑制患者感染的治疗。头孢克肟口服剂可与一些头孢菌素注射剂组合进行序贯治疗［4］，与单纯使用注射剂相比，其临床疗效相似而住院费用大为降低，因此深受医师的青睐。

第4代头孢菌素以头孢吡肟为代表，2007年使用相对较多，但随后下降近半。头孢吡肟不仅具有第3代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌(MRSA除外)、链球菌有抗菌作用，为特殊使用类抗菌药物。由表6可见，2008年以后由于充分贯彻执行《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)的文件精神，通过严格的抗菌药物分级管理和控制使用，第4代头孢菌素临床应用明显减少，应用合理性明显提高。

头孢哌酮/舒巴坦钠属 β-内酰胺类与 β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，其DDDs 2007年处于第3位，但随后其排序后移，应用下降。本类药物DDC相对较高，使用基本平稳，适用于因产β-内酰胺酶而对 β-内酰胺类药物耐药的细菌感染，否则会造成资源浪费和增加患者的不良反应。

由表5可见，头孢羟氨苄和头孢呋辛酯的 DDC适中，DUI≥1，说明价廉物美。由表6可见，头孢唑肟和头孢西丁DDC值合理，它们的DUI值为7和2，说明该2种药在同类药品中价格相对较低，应用频率较高，具有良好的社会效益和经济效益。

有文献报道，抗菌药物尤其是第3代头孢菌素的应用，是ESBLs阳性菌发生的危险因素［5］，产ESBLs是第3代头孢菌素大量使用所造成的严重后果;ESBLs阳性菌株的耐药性与相关抗菌药物的消耗量显著相关［6］;抗菌药物的使用与细菌耐药存在内在的因果关系，DDDs越大，细菌耐药性越高［7，8］。研究证实［9］，通过控制或减少头孢菌素的用量，可明显减少或延缓细菌耐药性的产生;限制第3代头孢菌素的使用，能显著提高革兰阴性杆菌的敏感性，减少ESBLs的产生。研究还发现，产生的ESBLs菌株不仅对第3代头孢菌素、青霉素及氨曲南有较高的耐药率(≥90%)，而且对氨基糖苷类、氟喹诺酮类(≥50%)和磺胺类也有较高的交叉耐药性［10］。在第3代头孢菌素等广谱抗菌药的选择压力下可诱导革兰阴性杆菌产生ESBLs，各种革兰阴性杆菌被杀灭，革兰阳性球菌失去生物拮抗作用而大量生长，耐药的革兰阳性球菌比例将会增加。因此必须加强对第3代头孢菌素类药物的使用管理。

就基层医院而言，头孢菌素注射剂的销售金额及排序应向着第1代和第2代头孢菌素稳态上升趋势走，第3代和复方制剂则呈下降趋势更为合理。在头孢菌素注射剂销售金额前10位的药品中，第1代和第2代头孢菌素有6个，说明我院对头孢菌素注射剂的使用趋向合理。第4代头孢菌素和复方制剂占有份额较小，使用基本合理。口服头孢菌素的 DDC值为13.87元/日，DDDs占约75%，给药途径选择基本合理，符合治疗学原则，即能口服的不注射，既节约了医药卫生资源，又减轻了患者经济负担。但4年来我院第3代头孢菌素品种数最多，使用较广，可能存在导致细菌耐药快速发生和多重耐药菌株出现的潜在危险。故我院在贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》的同时，规范抗菌药物分级管理与使用，在药物种类的选择上应以第1代头孢菌素等基础抗菌药为主，严控第3代头孢菌素等广谱抗菌药用于预防，要以口服给药为首选，加强细菌耐药性的监测，以减少药品不良反应的发生和延缓细菌耐药性产生。

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