经阴道彩色多普勒超声诊断未破裂型宫外孕的价值

浦玉芳 江苏省太仓市中医医院超声科 215400

宫外孕是妇产科常见的急腹症之一,如不早期诊断和治疗,可危及患者生命。本文回顾性分析了在我院治疗的76例未破裂型宫外孕的经阴道彩色多普勒超声图像特征,探讨经阴道彩色多普勒超声对早期未破裂型宫外孕的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年6月-2010年7月在我院经手术治疗和病理确诊的76例患者未破裂型宫外孕患者,年龄18～45岁。76例患者中66例有明确的停经史,停经33～70d,10例停经史不详;51例有不同程度腹痛;69例有不规则阴道出血;76例尿HCG或血HCG均阳性。

1.2 仪器与方法 使用东芝nem io17彩色多普勒超声诊断仪,阴道探头频率4.0～7.5MHz。嘱患者排空膀胱,取膀胱截石位,探头顶端涂耦合剂并套上一次性避孕套。将探头置于阴道内做纵、横、斜多个切面扫查,观察子宫大小、内膜厚度、宫腔内有无孕囊及假孕囊、卵巢大小及结构、盆腔积液情况,重点观察附近区有无包块、包块内有无妊娠囊、囊内是否存在卵黄囊、胚芽及原始心管搏动,并用彩色及脉冲多普勒检测包块内血流分布情况、频谱形态、血流速度及阻力指数RI。

2 结果

本组76例未破裂型宫外孕患者中,超声确诊75例,1例卵巢妊娠误诊为妊娠黄体,超声诊断符合率为98.7%。其中输卵管妊娠75例(壶腹部68例、间质部 5例、峡部1例、伞部1例),占98.7%;卵巢妊娠1例,占1.3%。超声声像图表现：(1)子宫正常大小或稍大,宫腔内均未见孕囊,14例见假孕囊,内膜厚度 4～24mm,其中70例子宫内膜厚度小于15mm,彩色多普勒显示74例子宫内膜处未见血流信号,仅2例子宫内膜处见少许点状血流回声,内测及静脉频谱,未见低阻性动脉频谱,10例子宫内见节育环回声。(2)76例附件区均发现包块。其中孕囊型27例：表现为一侧附件区见一混合性包块,其周边为增厚的强回声,中间为液性暗区,包块最小为1.8cm×1.4cm,液性暗区最大2.7cm×0.8cm,最小0.5cm×0.4cm,其中 16例液性暗区内见卵黄囊、胚芽和(或)原始心管搏动。彩色多普勒显示包块周围见环状或半环状血流回声(图1),脉冲多普勒测及高速低阻滋养层周围血流信号,RI 0.38～0.53。不均质包块型(流产型)48例：包块呈类圆形、条索状及不规则形,边界清或欠清,内部可呈中等回声、低回声及混合性回声,部分包块内见孕囊样回声,包块最大4.7cm×2.3cm,最小 2.0cm×1.7cm,其中3例包块周围见环状血流回声,17例见点条状血流信号(图2),测及动脉血流阻力指数变化较大,RI 0.40～0.71。余下28例均未见血流信号,误诊1例：右卵巢内见3.2cm×2.6cm不均质回声区,部分向卵巢外突起,其中间见0.8cm×0.6cm无回声区,内未见卵黄囊及胚芽回声,彩色多普勒显示包块周边见较多条状血流回声,内测及低阻性动脉频谱,误诊为妊娠黄体。(3)盆腔积液63例,积液最深0.8～3.8cm。

3 讨论

孕卵在子宫体腔以外着床发育,称为异位妊娠,亦称宫外孕,发生率约为0.5%～1.0%,其中 97.5%的异位妊娠发生在输卵管内,0.7%在卵巢内,其余1.8%发生在其他部位[1]。宫外孕一旦破裂,将危及患者生命,如何在未破裂前早期诊断和治疗,是减少患者出血、保留输卵管功能的关键。与经腹超声相比,经阴道超声探头频率高,分辨力强,图像清晰,探头在阴道内更接近盆腔脏器,不受肠道气体、腹壁脂肪、瘢痕等影响,又无需充盈膀胱,结合彩色多普勒功能,既准确又方便,能发现盆腔内微小病灶。早期宫外孕包块多在2cm左右,经腹超声不易观察到的细小包块,但经阴道超声的诊断率明显提高[2]。采用经阴道彩色多普勒超声,本组98.7%(75/76)的宫外孕病例在早期未破裂时得以确诊,给患者的治疗带来了有利时机,其中包块最小为 1.8cm×1.4cm,发现包块最早时间为停经33d。

图1 右侧附件区包块呈孕囊型(输卵管环征),囊内见卵黄囊及胚芽回声,CDFI示包块周边见半环状血流信息

图2 左侧附件区见混合性回声包块(流产型宫外 孕),CDFI示内其周边见极少许点状血流信号

未破裂型输卵管妊娠包块分为孕囊型和不均质包块型。输卵管环征是孕囊型的典型表现,多出现在输卵管未破裂时,因此对未破裂型宫外孕的诊断具有重要价值。其最外层为输卵管管壁及其周围组织,呈低回声,中间呈强回声为绒毛及其着床的输卵管黏膜,中间部位无回声区,即妊娠囊腔。输卵管环征可分为类孕囊型和典型孕囊型,典型孕囊型为中间无回声区内出现卵黄囊、胚芽和(或)原始心管搏动。当输卵管环征呈典型孕囊型时可直接确诊。当异位妊娠的孕卵着床后,孕卵着床周围的内膜间质发育为蜕膜,血管扩张为血窦,母体动脉血进入间隙后,阻力明显降低,形成具有特征性的周围滋养血流[3]。所以当包块呈现类孕囊型时,结合其周边的环状或半环状血流分布特征及测及的高速低阻的滋养层血流信号可提示为宫外孕。本组的48例呈不均质包块型,病理证实为未破裂流产型,占有的比例较大。随输卵管妊娠流产类型及出血时间的不同而呈中等、低回声及混合性回声等多样性改变,部分包块内可见不规则孕囊样回声。其中28例包块内未见血流信号,为输卵管妊娠流产时间较长,滋养细胞活动消失所致,显示血流的20例包块内测及动脉阻力指数变化较大,RI 0.40～0.71。所以,当患者血或尿HCG阳性、宫内及宫外均未见孕囊、在清晰显示卵巢正常结构的基础上,发现附件区包块,内未测及典型低阻的滋养层血流信号或未见血流,也不能排除宫外孕。

正常妊娠囊经阴道超声检出时间较腹部超声提前1周,但仍有一个“妊娠盲区”出现,既不能肯定宫内妊娠,也不能排除宫外妊娠。张蒂荣等研究认为,宫外早早孕时,由于胚胎着床环境不良,其绒毛组织发育欠佳,分泌HCG少,从而妊娠黄体分泌的孕激素较少,子宫内膜厚度常＜1.5cm,并由于子宫内膜处不存在滋养层周围血流,其血流 RI＞0.5,同时由于激素水平低,子宫螺旋动脉痉挛或闭塞,有时测不出动脉血流或仅显示少量静脉血流[4]。本组92.1%(70/76)宫外孕病例的子宫内膜厚度＜1.5cm,97.4%(74/76)的子宫内膜处未见血流信号,仅2例内膜处测及少许静脉血流信号,与文献报道相符合,所以,当处于HCG阳性而宫内外均未见孕囊的“妊娠盲区”时,通过观察子宫内膜厚度及内膜部位血流特征对预测是否为宫外孕具有一定意义。

由于宫外孕绝大部分发生在输卵管,极少数在卵巢,对卵巢妊娠常常容易忽视,尤其是当卵巢内出现不典型的宫外孕包块时,常容易漏诊或误诊,本组中1例卵巢妊娠就误诊为妊娠黄体,所以要注意卵巢内不典型妊娠包块与妊娠黄体的鉴别诊断：妊娠黄体周边常为“菊花瓣样”强回声[5],而卵巢妊娠包块无此表现;彩色多普勒显示妊娠黄体周边常为全环状血流,脉冲多普勒测及的动脉阻力指数也较低;而卵巢内不典型妊娠包块周边血流可为半环状或局灶性分布,如流产时间较长,包块无血流显示,测及的动脉阻力指数也随不同的妊娠转归有不同的变化,可为低阻或高阻。在诊断宫外孕时,同时还需注意宫腔内真孕囊与假孕囊的鉴别诊断,附件区宫外孕包块与盆腔炎性包块、盆腔肿瘤等鉴别诊断。

经阴道探头对未破裂型宫外孕确诊率高,但由于高频阴道探头也有它的局限性,其聚焦普遍小于10cm,远场显示欠清晰,所以对于距离较远或较大的宫外孕包块需结合腹部超声检查,同时对于临床上高度怀疑宫外孕的患者,首次阴道超声检查附件区又未发现异常包块时,应短期内复查,以勉漏诊或误诊,直至明确诊断。

[1] 常才,主编.经阴道超声诊断学〔M〕.北京：科学出版社,1999：234.

[2] 刘建华.超声经阴道与经腹部诊断早期宫外孕的临床分析〔J〕.中华临床医学研究杂志,2008,14(5)：707.

[3] 唐必春,何秀波,刘宗月,等.阴道彩超对122例宫外孕回顾分析〔J〕.中国超声诊断杂志,2004,5(1)：65.

[4] 张蒂荣,鲁树坤,王双双,等.阴道彩超检测子宫内膜厚度及其血流鉴别宫内外早早孕的研究〔J〕.中国超声医学杂志,2003,19(4)：298.

[5] 陈常佩,陆兆龄,主编.妇产科彩色多普勒诊断学〔M〕.北京：人民卫生出版社,1998：84.