704例清洁手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析

谢少玲，张 庆(1.武警广东省总队医院，广州 510507;.广州南方医院，广州 510515)

感染是最常见的手术后并发症，抗菌药物在围术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染(SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。但不合理使用抗菌药物会导致患者体内菌群失调、耐药菌繁殖，发生严重医院感染。卫生部抗菌药物临床应用监测网近年对6个行政区118所三级综合性医院用药调查发现，在随机抽取的3 557例手术病历中，3 485例预防性应用了抗菌药物，使用率达到98.0%。其中，Ⅰ类切口手术为96.9%，Ⅱ类切口手术为98.9%，Ⅲ类切口手术为99.6%，均明显偏高［1］。该院参加了2008年卫生部开展甲状腺、乳腺、疝气修补术3种清洁手术围术期预防应用干预研究，干预措施取得良好的效果，为了推广至所有清洁手术，本文回顾性地调查2010年3月全部清洁手术病历共计704份，对其围术期抗菌药物的预防性应用情况进行了归纳分析，为全面实施围手术预防用药管理提供基线情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集该院2010年3月所有清洁手术病例704份，无1例发生手术部位感染。清洁切口手术的标准［1］:手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道以及闭合性创伤手术符合上述条件者。涉及到的手术包括眼部手术、脑颅手术、颈部外科(含甲状腺)手术、心脏手术、神经外科手术、血管外科手术、乳腺手术、腹外疝手术、骨科手术、射频消融术、动脉造影及肾、肝穿刺。

1.2 调查方法

将患者姓名、性别、体重、病历号、诊断、住院天数、手术名称、麻醉方式、手术持续时间、术中输血量、住院总费用、住院药品总费用、住院抗菌药物总费用、抗菌药物使用情况、体温、血常规(包括白血球、血清肌酐、尿素氮、ALT及AST等)、药物过敏史、术后感染及感染部位、伴随疾病(包括糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷等)逐项填入调查表中，录入SPSS 13.0软件进行统计学分析。

1.3 判断用药是否合理的标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》［2］、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［3］以及《围术期预防应用抗菌药物指南》［4］等，并结合医院临床实际情况，制定具体评价指标，判断抗菌药物预防使用合理与否及其不合理用药的表现形式。(1)合理:①有高危因素用药，合理性评价全部细项合格(用药品种选择符合上诉参照标准;剂量、每日用药次数、溶剂选择和用量、给药途径合适;无联合用药、术前给药在切皮前0.5～2 h、术中用药正确、术后未用或24 h停药);②未用药者一律评为合理。(2)基本合理:①无高危因素用药(高危因素包括:大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、高龄(＞70岁)、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等)，合理性评价全部细项合格;②用药品种应选择第1代头孢菌素时选用第2代头孢菌素;③≤3 d术后预防用药时间＞24 h;④术后预防用药未超出该药说明书最高剂量;⑤溶剂量过大或过小;⑥手术时间3～4 h或失血量超过1 500 mL，术中未追加用药。(3)不合理:①用药品种不当，如选用了β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类，或药物抗菌谱不能覆盖手术部位可能污染菌;②术前用药在切皮前＞2 h之前给予;③术后预防用药＞3 d;④剂量过大或过小;⑤给药间隔不正确;⑥给药途径不正确;⑦溶剂配伍禁忌;⑧手术时间超过4 h或失血量超过1 500 mL，术中未追加用药;⑨术前未用药术后用药;⑩联合用药。

2 结果

2.1 抗菌药物应用的基本情况

本次调查的704例病例中平均年龄为(41.30±1.80)岁，抗菌药物预防性应用率为78.3%，平均使用抗菌药物时间为3.7 d，平均住院天数为10.3 d。平均住院费用19 910元、平均药品费用为5 412元、平均抗菌药物费用为888元，抗菌药费与总药费的比值16.4%。抗菌药物最低费用为0元，最高费用为11 402元。用药合理性综合判断见表1，其中158例合理用药中153例未用药;各种不合理用药原因见表2(例次:指每例手术不合理使用抗菌药物原因的次数，有些手术不只1个原因，因此大于422例;比例:指此不合理原因例次/总例次)，其中联合用药主要是头孢类药物联合使用了甲硝唑、替硝唑。

表1 手术预防用药合理性综合判断Tab 1 Synthetic judgment on rationality of prophylactic use of antibiotics

表2 各种不合理用药情况Tab 2 Manifestations of irrational use of antibiotics

2.2 抗菌药物使用频数情况

由于每种药物应用的剂量不同，为了统一比较，均采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)，其数据来自2010年WHO公布的DDD值(2009年10月27日更新)，其中头孢硫脒未收载，以《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)规定的日剂量为准;以药物利用指数(DUI)数据作为评价药物是否滥用的指标。DUI=用药总量/DDD/用药天数，选择应用例数多的前6种药品统计，DUI＞1为用药不合理，DUI＜1为用药合理。药物利用频度居前6位的抗菌药物具体分布见表3。

2.3 手术预防用药情况

各种清洁手术中，抗菌药物预防使用情况不合理率达80%以上的有心脏大血管手术、皮下软组织手术、骨科手术、周围血管外科手术、颅脑手术、肾上腺手术、包皮环切、阴茎下曲矫正术;平均用药天数最长是颅脑手术达9.5 d;肝穿刺和肾穿刺没有1例使用预防抗菌药物，见表4，眼科手术的局部用药(滴眼液)没有归入此次调查统计中。

表3 药物利用频度排序前6位的抗菌药物Tab 3 Top 6 antibiotics in terms of DDDs

3 讨论

由表3可见，虽多数抗菌药物 DUI基本合理，但仍有2种显著＞1，提示其用药剂量偏大。哌拉西林/舒巴坦的DUI值只有0.4，是由于其属于抗菌药物档次较高的β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，其DDD值为14，用于治疗性用药，不建议用于手术预防。所以，DDD与DUI有一定的片面性，只能在用药剂量方面有一定提示，而不能反映药物的选用是否合理;同时，细菌耐药性的增强也对抗菌药物用量增加有很大的影响。

本次调查发现，本院抗菌药物预防使用频度居前3位的分别是头孢替安、头孢硫脒和头孢孟多，说明我院清洁手术围术期预防性应用抗菌药物品种的选择与《抗菌药物临床应用指导原则》相近，本院抗菌药物主要集中在第2代头孢菌素和第1代头孢菌素(占72.3%)。国内118所三级综合性医院的调查结果主要是第2代、第3代头孢菌素和氟喹诺酮类，前3位是头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星［1］。说明本院清洁手术抗菌药物的选择与国内118所三级综合性医院的调查结果相比，较为合理。本院的清洁手术预防性使用抗菌药物的使用率为78.3%，平均用药天数为3.7 d，都明显低于国内118所三级综合性医院调查结果的96.9%和7.4 d。

表4 各手术预防性应用抗菌药物情况(例)Tab 4 Prophylactic use of antibiotics in different operation(cases)

本院的甲状腺、乳腺及疝气修补术3种清洁手术是2008年应卫生部要求开展围术期预防性应用干预研究，经过1年多的努力，取得了明显效果。其用药合理率较高，特别是术前术后用药时机和疗程很合理，只是存在一些医生选药不当的问题。而其他未进行干预研究的科室手术不合理预防性应用抗菌药物比较严重，平均用药天数及平均抗菌药物费用都偏高，主要表现形式为术后用药＞3 d、术前未用药术后用药、术前用药在切皮前＞2 h给予。针对这3个主要的不合理用药原因，在今后的宣传教育用药中，要做好用药时机和疗程的培训工作。针对不同手术存在的不合理用药问题作相应的干预措施。把3种清洁手术的干预研究推广到全部清洁手术，使得清洁手术围术期的预防性应用抗菌药物的合理性使用推向新的台阶。另外本院的704例病例中有281例为无高危因素，其中24例未用药，另外257例使用了抗菌药物，如果能将这部分病例规范化，抗菌药物的使用率将有很大的下调空间。卫生部近期出台的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［3］中再次强调医疗机构要重点加强清洁手术预防性应用抗菌药物的管理和控制。说明此项工作任重而道远，我们临床药师需联合管理部门(医务处、院感办等)做好用药宣传工作，大力加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习和培训，必要时候采取相应的行政干预措施。可设计一些计算机软件，针对某些手术术后用药时间过长的问题，设置术后用药最多开3 d，特殊情况如需继续用药需上级医生开处方。

本调查旨在为临床药师参与全面实施围术期预防用药管理提供基线情况，调查覆盖所有清洁手术的范围，相对而言，调查较为全面客观，参考意义较大，更有利于将合理用药相关规范在所有清洁手术中推广，计划在实施干预措施后可以再做一次全面的调查分析，对比干预后用药合理性的改善情况。

［1］ 何绥平，黎沾良，颜 青.围术期预防应用抗菌药物调查分析［J］.中华外科杂志，2008，46(1):12.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［3］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［4］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594.