609例Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物调查分析

周海峰，纪 芳，王 斌(.复旦大学附属华东医院，上海 200040;2.复旦大学附属华山医院，上海200040)

围术期给予合理的抗菌药物进行预防性应用，可有效降 低术后感染的风险，但并非所有手术都需用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》(下称“指导原则”)［1］规定，Ⅰ类切口手术通常不需预防用抗菌药物。卫办医政发［2009］38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］进一步细化规定了预防用抗菌药物的用药指征、首次用药时机、术中追加用药条件、总预防用药持续时间，并在附表中对几种常用手术预防用抗菌药物种类进行了指定。目前上海市已把Ⅰ类切口手术预防用药作为加强围术期抗菌药物预防性应用管理的重点，并作为医院管理的重点督察内容。为了解上海市Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用情况，本文抽取2008年住院的6种常见的Ⅰ类切口手术(乳腺手术、甲状腺手术、骨折内固定术、妇产科产术、疝气修补术、皮肤肿块切除术)病历，统计分析抗菌药物的使用情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据源自上海市抗菌药物临床应用监测网各成员单位2008年上报数据(各成员单位分别上报当年3、6、9、12月出院的手术病例30份)，其中Ⅰ类切口的乳腺手术98份、甲状腺手术67份、骨折内固定术276份、妇产科手术44份、疝气修补术66份、皮肤肿块切除术58份，共609份病例。

1.2 用药合理性判断标准

依据《指导原则》和卫办医政发［2009］38号文件制定的合理用药评价标准，从用药指征、药物选择与用药时间3个方面进行用药合理性判断［3，4］，判断标准见表1。

表1 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria on the rationality of prophylactic use of antibiotics for patients with typeⅠincisions

2 结果

2.1 一般结果

609例患者中男性 261、女性348例;年龄为8～96岁;β-内酰胺类过敏40例、磺胺过敏5例、氟喹诺酮和庆大霉素过敏各1例;有581例手术使用了抗菌药物，使用率为95.4%。

2.2 抗菌药物应用情况

预防用药开始时间及术后持续用药时间见表2;抗菌药物应用种类见表3(数据包括11例预防用二联抗菌药物);各手术部位预防用抗菌药物主要品种见表4;抗菌药物预防性应用合理性评价见表5。

表2 抗菌药物使用率及用药时间(例)Tab 2 The rate of prophylactic use of antibiotics and the medication time(cases)

表3 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况(药理分类)Tab 3 Prophylactic use of antibiotics in patients with typeⅠincisions(classification by pharmacology)

3 讨论

3.1 用药指征

根据卫办医政发［2009］38号文件，具有“1.2”高危因素的Ⅰ类切口手术可术前预防使用抗菌药物。本次调查数据中有94例手术持续时间≥2 h，年龄＞70岁81例，异物植入276例，糖尿病37例，恶性肿瘤25例，75例涉及重要器官，有5例患有免疫缺陷疾病，由于其中有138例二联高危因素和20例三联高危因素，因此最终具有用药指征病例数共415例(用药率100%);而无用药指征194例，其中未用药者28例，用药者166例(用药率85.6%)，无指征应用抗菌药物占总数的比例为27.3%。

3.2 预防用药品种选择

手术部位感染的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。本次调查的6类手术，最可能引起手术部位感染的病原菌分别是:(1)金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(甲状腺手术、乳腺手术、疝外科手术、骨科手术);(2)革兰阴性杆菌(妇产科手术、骨科手术);(3)肠球菌、B族链球菌、厌氧菌(妇产科手术)。因此“常见手术预防用抗菌药物表”对这几类手术预防用药的建议是:(1)甲状腺、乳腺、疝气修补、皮肤肿块、剖宫产:第1代头孢菌素;(2)骨折内固定术:第1、2代头孢菌素或头孢曲松;(3)妇科手术:第1、2代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑。另外，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合使用。本次调查显示，在使用药物预防感染的581例手术中，使用居前的分别是第2代头孢菌素类302例(52.0%)、克林霉素类71例(12.2%)、青霉素类57例(9.8%)和第1代头孢菌素类53例(9.1%);具体品种占比较高的分别是头孢呋辛156例(26.9%)、头孢替安97例(16.7%)、克林霉素71例(12.2%)、头孢唑林32例(5.5%)。本次调查共涉及药物37种，经评价后发现预防用抗菌药物选择合理的为519例，其中完全符合“常见手术预防用抗菌药物表”推荐用药的病例为347例，有169例药物选择虽与该表要求品种不符，但可能与临床实际需要相关;有65例预防药物选择不合理，包括使用氟喹诺酮类14例(除泌尿系统手术可使用环丙沙星，其余手术严格限制作为预防用药)、大环内酯类3例(抑菌剂)、第3代头孢菌素38例(除在骨科和妇产科手术使用头孢曲松外)、第4代头孢菌素6例(用药起点高)和4例不合理的二联预防用药。

表4 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况(药品)Tab 4 Prophylactic use of antibiotics in patients with typeⅠincision(drugs)

表5 抗菌药物预防性应用合理性评价(例)Tab 5 Evaluation on the rationality of the prophylactic use of antibiotics(cases)

3.3 用药时间

《指导原则》规定预防用抗菌药物给药方法为术前0.5～1 h或麻醉开始时给药。一般静脉给药可在术前0.5 h，肌内注射可在术前0.5～1 h，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度，目标是使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC(＞MIC90)，同时抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h。因此术后开始预防给药有悖于预防手术期间细菌感染的用药目的，而术前过早给药(＞2 h)，由于可能使手术期间血液和组织中的药物浓度降到有效浓度之下，同样不能达到理想的效果。需要指出的是，头孢曲松、硝基咪唑类等长半衰期的药物理论上可适当放宽术前给药时间的限制，如甲硝唑的有效血药浓度可维持12 h，但是为更好地规范术前预防给药，建议仍然指定其用药时间为术前0.5～1 h。另外，万古霉素和氨基糖苷类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，可在术前2 h给药，或在诱导前刚好滴毕。本次调查显示有62例用药时间不符合规范，其中术前(＞2 h)28例(骨折内复位术 14例，50%;妇产科手术 7例，25%)，术后首次用药34例(骨折内复位术14例，41.2%;皮肤肿块切除术7例，20.6%)。可见，骨折内复位术的预防用药开始时间是今后监测的重点，而皮肤肿块切除术和剖宫产术的用药时间也值得关注。

《指导原则》规定如果手术期间失血量大于1 500 mL或手术时间超过3 h，术中可追加第2剂抗菌药物。这是因为3 h约相当于大多数推荐用抗菌药物血浆半衰期的2倍，为维持手术期间血清和组织中抗菌药物的有效浓度，有必要重复给药;而长半衰期药物则无需追加。本次调查中涉及41例手术期间追加用药，评价后认为其中33例为不合理用药，包括31例为手术持续时间小于3 h却追加用药，2例头孢曲松预防再追加用药。需要指出的是，在具体评价单个病例时，应结合术前首次用药时间、药品(半衰期)、给药途径和手术持续时间等多因素来评价其术中追加用药是否合理，而非简单的把3 h作为单一评价指标。

《指导原则》规定清洁手术总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。在具体评价时，不能简单的按照用药时间是否大于48 h来区分合理与否，还应结合有无用药指征和后续用药品种来判断，因后续用药可能是为了治疗其他部位的感染。在本次调查中，术后持续用抗菌药物时间超过48 h的有377例，其中有199例后续用药与首次预防用药品种相同，认为这199例为不合理用药，其中不合理持续用药占比较高的是疝气修补术(34例，51.5%)。

本次调查结果显示，上海地区Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的不合理现象主要表现在无指征用药率偏高、用药品种选择不当、预防用抗菌药物术后开始使用及持续用药时间过长等方面，因此必须进一步规范围术期抗菌药物的应用，做到安全、有效、经济、合理地应用抗菌药物，这既是医院管理的重点，也是临床药师工作的重要内容，体现临床药师工作能力的衡量标准。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］ 郭 静，张 丽，段丽芳.916例Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗菌药物调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(8):582.

［4］ 于 丽，李金丽，李艳瑛.3种清洁手术围术期预防性使用抗菌药物调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(5):414.

［5］ 王鲜平，王发强，曹 力.外科清洁手术预防性抗生素应用探讨［J］.中华医院感染学杂志，2000，10(1):67.