494例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析

张士勇，叶 云，程 军，王刚斌(安徽省蚌埠市第三人民医院药事办，蚌埠 233000)

随着医药学的不断发展，抗菌药物品种和数量不断增多，临床用药的可选择性大大增加，但医师的用药意识和(或)药品经济利益链问题，促使不合理应用现象甚至滥用抗菌药现象越来越突出，不良反应、耐药性的产生和患者经济负担也是多年来关注的热点问题，为临床医药学界所关注，用药合理性也是医药管理和患者关注的主要问题。为了解Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物的情况，加强对抗菌药物预防应用管理，抽查我院Ⅰ类切口手术进行抗菌药物使用情况调查分析，为医院的抗菌药物合理应用和宏观管理提供科学依据。

1 资料与方法

查阅2010年1—6月份Ⅰ类切口手术患者的归档病历，共494例。Ⅰ类切口手术的认定依据《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ》中手术切口的分类标准。均符合如下条件:非孕妇或哺乳者;无全身感染性疾病，无发热，白细胞正常，中性粒细胞分类无异常;无严重心、肺、肝、肾功能障碍;手术区无炎症性病变;无明显贫血、低蛋白血症、糖尿病或经处理后指标基本正常者;围术期抗菌药物使用均为预防性用药，术后未发生切口感染。根据卫生部《住院患者抗菌药物使用情况调查表》逐项调查，根据患者姓名、年龄、住院号、病史、药物过敏史、肝肾功能、手术名称、手术起止时间、住院时间、抗菌药物名称、用法用量、有无切口感染、治疗结果、不良反应等编制抗菌药物合理应用分析表。抗菌药物使用合理性评价参考卫生部2004年颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》中“外科手术预防用药”和卫生部办公厅2009年颁布的38号文件中“常见手术预防用抗菌药物”进行评价。

2 结果

2.1 一般情况

494例Ⅰ类切口手术患者中，男262例，女232例;年龄最小1岁，最大77岁，平均年龄 48.6岁;住院时间最短 3 d，最长31 d，平均13.8 d。Ⅰ类切口主要手术类型及手术例数，见表1。

2.2 抗菌药物使用情况

494例患者中，395例使用抗菌药物，使用率为79.96%，所有患者均采用静脉滴注途径给药。抗菌药物涉及共10大类30个品种，青霉素类3种，头孢菌素类12种(包括第1代头孢菌素2种;第2代头孢菌素6种;第3代头孢菌素4种)，其他 β-内酰胺类1种(氨曲南)，β-内酰胺类加酶抑制剂3种，氨基糖苷类 2种，氟喹诺酮类 4种，硝基咪唑类1种，其他类4种。使用频次最多的抗菌药物为头孢硫脒，为131例次。总应用频次952次，人均达1.92种，排序前10位的抗菌药物品种见表2。

表1 Ⅰ类切口主要手术类型及手术例数Tab 1 Chief operation types and number of cases of type I incision operations

表2 应用频次排序前10位的抗菌药物统计Tab 2 Top 10 antibiotics on the list of application frequency

2.3 术后抗菌药物联用情况

395例预防用抗菌药物病历中，联合使用抗菌药物131例，占33.16%。骨科三类手术联合用药率均较高，金属异物取出术38.65%、切开复位内固定术39.78%、骨科其他类38%。在联合用药的病历中，头孢菌素类和氨基糖苷类联用的频次最多，其次为头孢菌素类和氟喹诺酮类，见表3。

表3 术后抗菌药物联用情况Tab 3 Combination of antibiotics postoperatively

2.4 围术期抗菌药物应用时间

在开始给药时间方面，247例为术后给药，占62.53%;12例术前＜2 h给药，占总病历的3%。148例术前使用抗菌药物，其中45例术前 ＞24 h给药，91例术前2～24 h给药，12例术前＜2 h给药。在术后持续用药时间方面，112例用药持续时间大于7 d，占28.35%，30例术后用药小于3 d，占所查病历的 7.59%。253例用药持续时间在 3～7 d，占64.05%，见表4。

表4 围手术期抗菌药物应用时间Tab 4 Perioperative application time of anti biotics

3 讨论

3.1 预防用药应把握用药指征

该院手术患者围术期预防性使用抗菌药物的用药指征掌握不严，有166例(42.03%)患者无用药指征而使用了抗菌药物。抗菌药物对手术部位感染的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。Ⅰ类切口即清洁切口，若注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素［1］。本次调查中有79.96%的Ⅰ类切口手术患者预防性使用了抗菌药物，说明该院在预防用药方面存在明显的扩大预防用药范围、预防性使用抗菌药物的指征过宽的问题。究其原因，仍有部分手术医生没有认识到抗菌药物不能替代严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作，将预防性使用抗菌药物视为预防术后感染的有效方法而盲目使用。另外，当前的医疗环境使得医生担心不预防用药或短时间用药，一旦发生感染，可能造成医疗纠纷，因而依赖性和习惯性地使用抗菌药物。还有一个重要原因是药品利益链的问题，使得医生过度用药。

3.2 抗菌药物品种应选择合理

本次调查显示，临床应用还是以广谱、疗效确切的抗菌药物品种占主导地位。63%的患者选用了头孢菌素类作为预防用药，其中第1代、第2代头孢菌素类的使用率分别为16%和37%。对于I类切口手术，引起手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主［2］，氟喹诺酮类及第3代头孢菌素类对革兰阳性球菌的作用与第1代头孢菌素类及青霉素类相比不具优势，不宜用作Ⅰ类切口手术的预防用药。根据卫办医政发［2009］38号文件［3］.指出“医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药”。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定，而本次调查中，第1代头孢菌素类药物的使用率较低，特别是头孢唑林钠仅9例(2.28%)。近年来随着氟喹诺酮类药物在临床上的广泛应用，耐药问题日益突出［4］。表1显示，89例(22.53%)患者使用了氟喹诺酮类药物，将依诺沙星、培氟沙星、左氧氟沙星等作为Ⅰ类切口手术的预防用药，势必加重其耐药问题。另外表1示54例次应用氨基糖苷类抗生素，如依替米星和阿米卡星，其具有耳、肾毒性，无论是单独还是联合用药，均不推荐作为预防手术部位感染用药。

3.3 联合用药不具指征

表2显示术后单一用药者占66.84%，二联用药者占31.64%，三联用药者占1.52%。本次调查涉及的联合用药主要是头孢菌素类和氟喹诺酮类，头孢菌素类和氨基糖苷类的联用也较多，还出现头孢菌素类和氨曲南联用的情况。《抗菌药物临床应用指导原则》规定，单一药物可有效预防清洁手术切口感染，几类手术均不需联合用药。联合用药的目的是增强疗效、延缓或减少耐药性的产生，同时使各种药物应用剂量减少，降低毒性反应［5］，而盲目联用，则适得其反。

3.4 应合理选择预防用药时间

预防性使用抗菌药物，给药时间是关键。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［2］(2004年)推荐Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物应在术前2 h内给药;如果手术时间大于3 h，或失血量大于1 500 mL，手术中应给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h;总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短(小于2 h)的清洁手术，术前用药1次即可。用药时间过早，药物被机体代谢，血药浓度降低，当低于有效浓度时，将难以达到预防感染的目的，且易造成细菌耐药性的产生。而术后再给药因错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。表3显示96.96%是非手术前0.5～2 h用药，存在用药初次时间不合理现象。

用药时间过长是本次调查中不合理用药的突出表现，大多数患者术后用药时间为3 d以上(92.41%)。研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长时间用药方案无显著性差异 ，延长术后用药时问并不能减少手术部位的感染，反而易导致耐药率的增加、药物不良反应甚至药源性疾病等严重问题，同时增加了患者的痛苦和经济负担。

综上所述，目前临床上使用抗菌药物存在无指征用药、用药品种选择不当、用药开始时间不当、用药时间过长、联用率高、用法用量不合理。有研究显示［5］，实施干预措施，对降低围手术期抗菌药物使用率及合理选择抗菌药物的品种、用法用量方面有显著的效果。大量临床研究表明，防止术后感染，重在加强无菌操作，强化无菌观念，提高手术质量，而不应该过分盲目地依赖抗菌药物，盲目延长抗菌药物的使用时间。因此某院依据卫生部相关文件对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物进行了规范，在严格进行无菌操作的同时，严格落实抗菌药物的分级管理制度;定期组织专家对医务人员进行抗菌药物合理应用知识培训，发现问题及时与临床医师沟通，并给予技术支持与指导;每月对Ⅰ类切口手术围术期用药进行检查，并进行全院通报。相信通过一段时间的监管，某院Ⅰ类切口手术围术期预防用药会更加安全合理有效。

［1］ 刘永华，祝洪珍，牛俊奇.清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(8):922.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［3］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［4］ 程 军，王刚斌，张士勇，等.187例喹诺酮类药物致不良反应分析［J］.药物流行病学杂志，2010，19(3):131.

［5］ 王晓玲，刘 晶，李 岚.骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查与分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(3):207.

［6］ 姜 玲，沈爱宗，史天陆，等.Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物干预前后对比分析［J］.中华医药感染学杂志，2009，19(16):2166.