巨大腹壁切口疝传统肌瓣修补与人造补片无张力修补疗效比较

陈澍

湖南省长沙市第四医院，湖南长沙 410006

巨大腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症，发生率为5%，占腹外疝的第3位。在现代社会中，我国巨大腹壁切口疝患者明显增多。传统开放手术修补需要手术切开原切口，人为形成外伤，同时需要为放置补片而进行大面积分离，导致创伤过大，也容易损伤其他器官[1]。人造补片等新材料的诞生，使腹腔镜下人造补片无张力修补巨大腹壁切口疝成为可能[2]。笔者2008年5月～2010年5月对32例巨大腹壁切口疝行腹腔镜下传统肌瓣修补与人造补片无张力修补，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年5月～2010年5月我院应用腹腔镜下巨大切口疝修补术者32例，其中，男25例，女7例；年龄36～79岁，平均63.8岁；疝环面积最大20 cm×25 cm；初次切口疝25例，复发疝7例；发病时间为术后6～36个月；患者合并糖尿病8例，慢性支气管炎6例。根据治疗方法的不同，把患者随机分为两组：治疗组与对照组，各16例，两组一般资料情况对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组采用人造补片无张力修补 采用贝郎公司的7.5 cm×15.0 cm网片修补，留置胃管和尿管，全身麻醉。以巨大腹壁切口疝缺损处为中心，采用梭形方法切除原切口瘢痕，然后在皮下找到疝囊，在疝囊表面游离皮瓣，直至切口疝缺损处，并充分暴露出疝环四周的筋膜,打开疝囊，分离与疝囊壁粘连的肠管。将7.5 cm×15.0 cm网片修补纵行对折成双层网片，长度应根据修补处的长度修剪，在距修补处一侧4 cm处将网片一侧缝合固定在筋膜上，并向对侧牵拉至修补处另一侧4 cm的筋膜处缝合固定，这样能使网片保持一定的张力，再将网片上下两边缝合固定在筋膜上。切除多余的皮瓣，使切口缝合平整，术后切口用腹带加压包扎。

1.2.1 对照组采用传统肌瓣修补 全身麻醉，也以巨大腹壁切口疝缺损处为中心，呈梭形切开切口瘢痕，疝囊顶部的皮肤不需分离，打开疝囊，探查其内容物，术中测定病环口大小，沿病环口处切开腹直肌后鞘，进入腹直肌后间隙，充分游离，超过病环口边缘3～5 cm，关闭腹膜，补片前放置引流管，术后负压吸引，术后常规腹带加压包扎。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 15.0程序进行统计学处理。数据以均数±标准差（±s）表示，采用 χ2与 t检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成切口疝修补手术，治疗组手术时间40～120 min，平均（80.5±3.5） min；术后住院 5～7 d，平均（6.0±0.5）d；术后并发症：术后腹壁修补区域疼痛1例，疝环和补片间出现浆液肿1例。对照组手术时间80～260 min，平均（125.6±5.6） min；术后住院 5～11 d，平均（8.2±0.6） d；术后并发症：术后腹壁修补区域疼痛2例，疝环和补片间出现浆液肿2例，腹壁缝合点处皮下淤斑2例。两组都无肠瘘和死亡病例，未发生与手术相关的感染。显示治疗组的平均手术时间、平均住院时间与术后并发症发生率都明显好于对照组（均 P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组治疗各指标比较（ ±s）

表1 两组治疗各指标比较（ ±s）

治疗组对照组χ2或 t值P值组别 平均手术时间（min）80.5±3.5 125.6±5.6 12.523 2 0.012 3平均住院时间（d）6.0±0.5 8.2±0.6 9.236 2 0.035 6并发症发生率（%）12.5 37.5 10.263 2 0.026 5

3 讨论

巨大腹壁切口疝主要病因在于切口的感染和哆开。2008年10月，欧洲疝学会的部分成员及一些特邀专家讨论了腹壁疝分类问题，参会者认为切口疝的分类要比腹股沟疝及其他原发腹壁疝分类困难得多，一致认为切口疝的大小及位置是分类的主要依据[3]。切口疝是由手术切口深处的筋膜层裂开或未愈合所致，可视为迟发的切口裂开或表面愈合的深部切口裂开。由于切口表面的皮肤和皮下脂肪层已愈合而筋膜层裂开，在腹腔内压力的作用下，内脏或组织向外疝出，其疝囊可能是已经愈合的腹膜，也可能是腹膜裂开后逐渐爬行所形成。切口疝的病因与发病机制与切口裂开相同。在其治疗中，选择合理的补片相当重要。实验及临床研究资料均表明，重质聚丙烯补片置入腹壁后引起的炎症反应可导致僵硬瘢痕板形成及腹壁的柔韧性和顺应性明显降低，患者具有腹壁僵硬不适感，日常活动受到一定的限制[4]。腹壁的力学研究表明，重质聚丙烯补片抗张力强度远远地超过了人的腹壁暴破压，也就是说重质聚丙烯补片所含聚丙烯量过多，而过多的聚丙烯材料可导致更多的并发症，包括腹壁僵硬、顺应性消失、炎症反应重，从而引起腹壁疼痛和不适感[5]。由于重质聚丙烯补片的上述弊端，便导致了轻质补片的产生，大量动物和人体研究表明，轻质大网孔聚丙烯补片具有重质补片同样的治疗效果，但其副作用要较后者轻得多，术后慢性疼痛轻、感染率低及腹壁顺应性好，这些优点在多中心随机临床研究中已得到证实[6]。本组结果显示，采用人造重质聚丙烯补片治疗巨大腹壁切口疝的平均手术时间、平均住院时间与术后并发症发生率都明显好于采用传统肌瓣修补的对照组 （均P＜0.05）。同时在治疗前后，要加强护理，比如选择合适的手术时机对于修补手术的成败至关重要，一般认为，无切口感染史的患者宜在术后3～6个月进行修补[7]。对于巨大腹壁切口疝，不能仅关注腹壁局部，而更应重视患者全身情况。必须详细了解有关病史，并做相应处理。术前取原切口下少许皮下组织做细菌培养，根据药敏试验结果，选择敏感抗生素治疗。

总之，腹壁巨大切口疝修补术选择理想的修补材料是减少手术时间、术后住院时间、术后并发症的关键。用人造补片无张力修补效果非常满意，但要根据患者的病情和意愿来选择不同的手术方式。

[1]陈定伟,牟一平,章鲁艇,等.腹腔镜巨大腹壁切口疝修补术[J].中华普通外科杂志,2009,24(11)：597-597.

[2]Peach G,Tan LC.Small bowel obstruction and perforation due to a displaced spiral tacker：a rare complication of laparoscopic in guinal hernia repair[J].Hernia,2008,12(3)：303-305.

[3]Cobb WS,Kerehel KW,Heniford BT.Laparoscopie repair of incisional hernias[J].Surg Clin North Am,2005,85(1)：91-103.

[4]Patton JH,Berry S,Kralovich KA.Use of human acellular dermal matrix in complex and contaminated abdominal wall reconstructions[J].Am J Surg,2007,193(3)：360-363.

[5]邱健,王小强,龙延滨,等.人工材料修补腹壁大切口疝43例体会[J].陕西医学杂志,2003,32(2)：105-107.

[6]郑民华,毛志海.腹腔镜巨大腹壁切口疝修补术的有关问题[J].腹部外科,2005,18(6)：326-327.

[7]Harrell AG,Novitsky Yw,Peindl RD,et al.Prospective evaluation of adhesion formation and shrinkage of intra-abdominal prosthetics in a rabbit model[J].Am Surg,2006,72(9)：808-813.