腔镜下甲状腺手术55例临床分析

龚建安，刘永存，梁盛枝，吴跃锐，姜 越

广东省佛山市顺德区桂洲医院，广东佛山 528305

甲状腺疾病在我国有着较高的发病率，是一种以年轻女性为主要发患者群的疾病。随着生活水平的提高，越来越多的患者开始介意甲状腺手术后留在颈前的手术瘢痕。1997年Huscher等开创了腔镜下甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy,ETE），利用腔镜可以使手术图像放大和远距离操作的特点不但使手术更精细，而且将手术切口微小化并隐藏了起来，达到了颈前无瘢痕的美容效果，从而解决了这一问题[1]。这种术式应用于临床后，对术式的评价褒贬不一，而且存在着很大的争论。现在一般认为腔镜下甲状腺手术并不是一种真正意义上的微创方法，而仅仅是美容手术，但越来越多的人有美观的要求，这同样也是不争的事实。我院自2007年7月开始开展腔镜下甲状腺手术，至2011年1月共完成腔镜下甲状腺手术55例，同期行常规甲状腺手术103例，腔镜中转常规切口手术2例，对两种手术方式进行回顾性对比分析，进一步探讨腔镜甲状腺手术的可行性和优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年7月～2011年1月共收治甲状腺疾病患者160例，按照患者自愿的原则选择手术方式，腔镜组的纳入标准：为第一次手术；术前B超甲状腺瘤体的最大直径早期定义为＜3 cm，后期定义为＜5 cm；Ⅱ度以内甲状腺肿大的原发性或继发性甲亢；低度恶性的甲状腺癌如乳头状癌，且术中未发现侵犯周围组织，无淋巴结转移。腔镜组符合条件并纳入的患者有55例；符合同样条件而选择常规开放手术的有76例纳入对照组；另有27例不符合此标准的不列入本研究中；另腔镜组中有1例因术中出血中转为常规切口下甲状腺部分切除及1例中转为常规切口下甲状腺癌根治术均不列入本研究。

腔镜组中男 3 例，女 52 例；平均年龄 46.2（17～67）岁；术后病理诊断为甲状腺腺瘤的有21例，诊断为结节性甲状腺肿29例，甲状腺功能亢进3例，甲状腺乳头状癌2例；术前超声检查肿瘤直径为（2.38±1.46）cm；18例行单侧甲状腺部分切除术，35例行双侧甲状腺部分切除术，2例行甲状腺癌根治术。传统手术组中男13例，女63例；平均年龄47.7（19～68）岁；术后病理诊断为甲状腺腺瘤24例，诊断为结节性甲状腺肿的39例，甲状腺功能亢进的7例，甲状腺乳头状癌6例；术前超声检查肿瘤直径为（2.76±1.37）cm。两组患者一般资料之间差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 传统手术组 均在插管全麻下取胸骨上凹上2 cm处做4～9 cm弧形切口行常规手术。

1.2.2 腔镜组 采用气管内插管全麻，患者取仰卧分腿位，肩背部垫软枕，头后仰，暴露颈前区，监视器放在患者头部的右上方。手术空间的建立：MARK笔标记肿物位置及预分离皮瓣区域，常规消毒、铺巾，生理盐水500 ml加肾上腺素1支[2-3]于手术区域局部皮下注射；一般采用三孔法，两乳头连线中点作10 mm切口作为观察孔（后期手术的患者该孔改在左侧乳晕处），逐层切开直至深筋膜层，以分离棒在局部行钝性分离以游离皮瓣；置入10 mm Trocar及30°镜，注入二氧化碳气体，压力维持在6 mm Hg左右；左右乳晕上缘各切一约5 mm的切口，置入5 mm Trocar；直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织；超声刀分离、切断病变侧舌骨下肌群，纵行切开甲状腺外层被膜直至暴露病变侧甲状腺腺体及突出的肿块。单侧甲状腺大部分切除术：在甲状腺内下极钝性分离，暴露游离甲状腺下动静脉和喉返神经，尽量远离喉返神经区域以超声刀切断局部组织，从下外侧向上游离甲状腺，同法切断甲状腺中静脉，注意保护喉返神经及甲状旁腺；用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，暴露甲状腺上动脉、喉上神经；游离上极血管用超声刀可直接切断，离断Berry氏韧带及甲状腺峡部，用超声刀切断甲状腺峡部，切除甲状腺前侧的大部分腺体约95%，保留靠近后侧的少量正常的甲状腺组织约5%；冲洗手术野，缝合颈白线和舌骨下肌群，将1根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从左侧乳晕Trocar孔口引出。通过挤压尽量排空二氧化碳气体后，关闭切口，早期部分患者胸前留置弹力绷带。双侧甲状腺次全切除术，方法基本同单侧甲状腺大部分切除术，不同处在于需要切开双侧舌骨下肌肉层，将一侧甲状腺切除后先取出，再切除对侧甲状腺，然后再缝合颈白线和舌骨下肌群，放置引流管。术中常规送快速冰冻，术后常规送病理检查。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院费用、术后住院时间，术后并发症发生率及术后疼痛评分，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）[4]对术后疼痛进行评分。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，分类资料用χ2检验，两样本均数比较用t检验或Wilcoxon秩和检验。

2 结果

全部病例均获手术成功，腔镜组中1例因为术中出血中转行常规切口甲状腺大部分切除术，1例中转行常规切口甲状腺癌根治术而未列入本研究中。

腔镜组在术中出血量、术后引流量方面均低于传统手术组,而手术时间和住院费用高于传统手术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；两组疼痛评分、住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

两组术式构成比、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；腔镜手术组美容效果满意率明显高于传统手术组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、疼痛评分、住院天数、住院费用的比较（ ±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、疼痛评分、住院天数、住院费用的比较（ ±s）

住院天数（d） 住院费用（元）腔镜组传统手术组组别 例数 手术时间（min）55 76 t值 P值140.04±37.19 127.51±30.34 2.44 0.01术中出血量（ml）38.78±17.40 52.83±25.50 3.89 0.00术后引流量（ml）54.29±22.92 87.76±27.96 7.12 0.00疼痛评分（分）3.53±0.86 3.64±0.79 0.89 0.48 5.51±2.17 5.23±2.72 0.43 0.25 8 659.54±580.46 6 830.76±279.65 23.31 0.00

3 讨论

传统甲状腺手术在颈部留有明显瘢痕，不仅影响了美观，也给患者尤其是中年女性带来了心理创伤，现在有越来越多的患者对术后的美容问题作了明确的要求，腔镜甲状腺手术自开展以来，在受到部分外科医师排斥的同时也受到了部分患者和外科医师的青睐，特别是近年来随着手术技术和器械的进步，腔镜甲状腺手术得到了很快的发展和推广[5]。

我院自2007年7月尝试开展腔镜下甲状腺手术，从本组统计的数据来看，①手术时间：腔镜组手术时间延长，尤其在开展该手术的初期，手术一般需要3～4 h，但随着对手术技巧的掌握和熟练，手术时间可以大大缩短。②术中出血量：腔镜组明显低于传统手术组，且差异有统计学意义，考虑与腔镜组术中使用了超声刀和腔镜术中电视放大监视系统的应用使得止血更加可靠、确切有关。③术后疼痛评分：两组之间无差异，从而也在一定程度上说明了尽管腔镜甲状腺手术不是真正意义上的微创手术，但是皮瓣分离区的扩大也没有增加患者的额外痛苦。④术后并发症的发生：腔镜组中有1例在早期使用胸骨前穿刺孔的时候出现胸骨前穿刺孔脂肪液化、愈合不良，考虑与胸骨前张力较大不利于愈合有关，后期使用乳晕入路，未见有类似并发症发生；腔镜组中有2例患者术后出现暂时的声音嘶哑，在术后1～3个月内均得以恢复，结合文献，腔镜下甲状腺手术后短暂喉返神经麻痹的发生率为2.2%～3.4%[6]，但只要对特殊部位坚持钝性分离[7]和正确的使用超声刀[8-9]，这些并发症的发生是可以减少甚至避免的。⑤住院费用的比较：从表1可以看到，腔镜组住院费用明显增高，整体来看，增加的费用额度在1 500～1 800元之间，对于有美容要求的患者来说，此额度费用的增加是可以接受的。⑥美容效果的比较：尽管在常规手术组中我们也尽力美化切口，如遵循切口沿皮纹，设计好切口的大小，不会有过大的大切口，切口的缝合使用3-0 Prolene滑线等，但是仍然有相当一部分患者术后对切口表示“失望”，认为无法达到美容效果，两组调查评分之间具有显著差异，在很大程度上体现了腔镜甲状腺手术的“美容”优势。

表2 两组术式构成比、并发症发生率及美容效果满意率的比较[n（%）]

笔者认为，应该客观地分析腔镜甲状腺切除的优缺点，它既不是像我们一开始认为的那样带给患者的是额外的创伤和并发症发生的机会，也不是一种适应于所有的甲状腺疾病的术式，至少在目前是不可能替代传统甲状腺手术术式而成为常规术式。冷静地选择人群，严格把握适应证和禁忌证，既能给有美容要求的患者带来希望，也是腔镜甲状腺切除手术得以长远发展的根本所在。

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