70岁以上老年人慢性阻塞性肺疾病有创机械通气撤机方法的临床分析

苏学会，刘桂荣，赵 萍，杨 明

河北省秦皇岛市第二医院呼吸科，河北昌黎 066600

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我国北方的一种常见病及多发病，是当前第四大死亡原因，晚期常因支气管肺部感染、气道阻塞、呼吸机疲劳等原因导致呼吸衰竭，大部分患者需行有创机械通气治疗，这就涉及到呼吸机的撤离问题。

呼吸机撤离是呼吸机由全部同期支持转为自主呼吸过程，在撤机过程中不必要的延迟会增加机械通气的复杂性，如肺炎或气道损伤，同时增加治疗的费用。目前，有很多种撤机方法，70岁以上老年人由于体质差，并发症多，采用何种方法更有利于撤机，更有利于疾病的恢复有不同的观点。我院观察了两种不同撤机方法对患者的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院呼吸科2007～2010年住院患者中符合我国“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”诊断标准的COPD急性发作并Ⅱ型呼吸衰竭需行有创机械通气的患者50例，随机分为对照组和试验组，每组各25例。对照组患者年龄70～89岁，平均76.78岁；男18例，女7例。试验组患者年龄70～90岁，平均78.56岁；男20例，女5例。两组在高血压、糖尿病等基础疾病方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 通气方法 两组通气模式均采用SIMV+PSV在进行有效机械通气的同时，积极进行控制感染、祛痰、气道分泌物引流、扩张支气管、纠正水电解紊乱及营养支持等综合治疗。

1.2.2 撤机方法 对照组：采用SIMV+PSV并用撤机的方法撤机，即在撤机开始时，将SIMV频率调至0～4次/min后，再将PSV压力水平逐渐下调，直至7～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），用以克服呼吸机管路及气管插管的阻力时稳定4～6 h，可以直接撤机。试验组：采用寻找肺部感染控制窗+自主呼吸试验+无创机械通气的方法撤机，即在治疗的第3～5天寻找肺部感染控制窗[1]：患者痰液量减少，痰液黏稠度变稀，痰色转白，体温下降，白细胞系数降低，胸片上支气管肺部感染消退的同时行自主呼吸试验（时间为2 h），即采用低水平压力支持法，通气模式逐渐过渡到压力支持为7～10 cm H2O的压力，观察2 h内患者的心率、心律、呼吸、血压、血气分析、意识状态等，若前后变化不明显时可撤机，随后给予无创机械通气治疗。观察两组总的有创机械通气时间、再插管率、呼吸机相关肺炎（VIP）发生率、住院时间等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 12.0软件包处理数据。数据以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组采用各自的方法均顺利撤机，比较两组的有创机械通气时间、再插管率、呼吸机相关肺炎发生率、住院天数，试验组均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组有创机械通气时间、再插管率、呼吸机相关肺炎发生率及住院天数比较[n（%）]

3 讨论

有创机械通气是治疗COPD合并呼吸衰竭的常见策略，但延长有创机械通气时间会带来许多并发症，如呼吸机依赖、气道损伤及呼吸机相关性肺炎，使病情反复，上机时间延长和撤机困难等[2]，当病因消除，自主呼吸恢复时，应及时撤离机械通气，避免呼吸机依赖及呼吸机相关肺炎的发生，使病情反复，上机时间延长和撤机困难等，因此及早撤机是成败的关键[3]。

引起COPD发生严重呼吸衰竭而需使用机械通气的原因有2个[4]：一是支气管肺部感染加重，另一个是COPD急性加重期气道阻塞加重，并且原已处于疲劳状态的呼吸肌负荷加重、感染中毒、酸碱失衡、电解质紊乱等而导致功能恶化，出现通气泵衰竭。以上两个方面既是COPD病例上机的原因，也是对COPD病例撤机的主要影响因素[5]。因此，采用寻找肺部感染控制窗后，采用有创-无创序贯的治疗方法以达成共识。

PSV是一种辅助通气方式，是在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气者预先设定好的一定水平的正压支持以辅助患者吸气，呼气末正压（PEEP）在COPD呼吸衰竭的临床应用是多年来人们发现COPD患者存在一定水平的内源性PEEP，故适当加用低水平（3～5 cm H2O）的PEEP可减少呼吸功[6]。

在本试验中，笔者与北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所的王辰、张洪玉的研究结果一致，患者均为70岁以上的COPD老年患者，常因体质差，肺部感染重，合并电解质紊乱，感染性休克，心、肾功能不全，低蛋白血症等原因而导致呼吸功能恶化，出现泵衰竭，在寻找到肺部感染控制窗的同时，这些并发症未能及时纠正，积极拔出气管插管，有可能造成再次插管，从而呼吸机相关性肺炎的发生率，增加死亡的风险[7-8]。单纯应用常规的撤机方法撤机，延长了有创机械通气时间，增加了呼吸机相关性肺炎的发生率[9]，因此，笔者把两种撤机方法有机地结合起来，并加以改进，自主呼吸实验由原来的6 h改为2 h，若通过，再拔出气管插管，并给予无创机械通气。本组观察结果显示，试验组的疗效明显优于对照组，经统计学分析，差异有统计学意义。

采用肺部感觉控制窗、自主呼吸试验（由6 h缩短至2 h）及无创机械通气的方法，对70岁以上老年人COPD有创机械通气患者，成功地尽早撤机，缩短了有创机械通气时间，呼吸机相关性肺炎发生机会显著减少，降低了再插管率，有效地改进了治疗效果并降低了住院天数，从而降低了治疗费用，是临床上值得提倡的机械通气策略。

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