158例孕晚期前置胎盘出血的临床分析

李 艳

成都市妇女儿童中心医院妇产科，四川成都 610000

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。高龄初产妇（＞35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群，多次分娩、刮宫、子宫手术史等是高危因素[1]。影响前置胎盘晚孕期大出血的原因十分复杂，出血时间难以预测，所以临床中需要积累大量经验并掌握相应的紧急处理方法，以保证孕妇安全，降低新生儿死亡率。本文总结了我院晚孕期前置胎盘大出血的临床处理方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月～2009年12月门诊收治的前置胎盘出血病例158例，孕周28～42周，其中28～32周21例，33～37周 113例，38～42周 24例；孕产次 1～7次；入院时估计出血量在 5～1 800 ml。

1.2 诊断标准

根据前置胎盘分类标准[1]，完全性前置胎盘73例，占46.20%；部分性前置胎盘59例，占37.34%；边缘性前置胎盘26例，占16.46%。患者均在妊娠晚期或临产时突然发生无任何原因无腹痛性反复发作的阴道流血，经阴道检查及B超测定胎盘距宫颈内口的位置确立诊断，分娩后胎盘检查结果所证实。见表1。

表1 前置胎盘孕产次出血时间与出血量

1.3 治疗方法

期待疗法78例。入院检查胎儿存活，孕期≤36周，阴道流血量较少，患者身体及精神状态较好，进行绝对卧床休息，采用左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环；睡眠不好者给予镇静剂：地西泮2.5 mg，口服，3次/d，或2.5 mg睡前服；每日吸氧3次，每次30 min。前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位而引起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必要。硫酸镁，首次负荷量4 g，用25%硫酸镁16 ml加入到5%葡萄糖液20 ml中静脉缓慢推注，以后用25%硫酸镁40 ml加入到5%葡萄糖液500 ml中，以每小时1～2 g速度静脉滴注，维持硫酸镁静滴直到宫缩≤1次/h，阴道流血消失，减慢硫酸镁滴速至最小维持量，病情稳定24 h后停药，每日总量不超过30 g。用药过程中注意呼吸不得少于16次/min，24 h尿量不少于600 ml，膝反射存在。流血时间＞3 d者给予抗生素（青霉素、头孢菌素）预防感染，碘伏擦洗外阴，2 次/d。胎龄＜34 周给予地塞米松 5 mg，肌注，2次/d，连续2 d，促进胎肺成熟，情况紧急时，静推地塞米松10 mg或羊膜腔内注入地塞米松10 mg。在保证孕妇安全的前提下，期待治疗至36周，各项指标均说明胎儿达到成熟状态，可适时剖宫产，中央型前置胎盘孕36周后计划终止妊娠，部分性或边缘性前置胎盘孕37周后计划终止妊娠。若孕妇反复出血或单次出血≥200 ml甚至休克者，无论胎儿成熟与否，均行剖宫产。期待治疗过程中有胎儿窘迫征象时也应及时剖宫产。延长胎龄最短4 d，最长42 d。

1.3.1 入院后即行剖宫产67例 入院时中央性前置胎盘入院时孕周≥36周，部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘入院时孕周≥37周，或患者持续大量阴道流血超过200 ml，不论孕周大小及时剖宫产。其中39例孕周≤36周，28例孕周＞36周，在术前准备、必要时抗休克等同时，急诊床旁B超胎盘定位，急诊手术。

1.3.2 阴道试产13例 入院B超测定胎盘距宫颈内口的位置诊断为边缘性前置胎盘，患者流血少、枕先露、已临产、估计短时间内能结束分娩，阴道检查后无误，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，但在试产中有2例阴道流血多，胎先露部下降不理想，改行剖宫产。

2 结果

本组病例共行剖宫产术147例（93.04%），阴道分娩11例（6.96%）。终止妊娠的时间28～42周，158例中1例死胎（未产前检查，中央性前置胎盘，经产妇，入院即阴道流血1 800 ml，胎死宫内），新生儿窒息7例（重度窒息1例），其余新生儿预后均良好。2例因产后大出血切除子宫（其中1例为胎盘植入），其余均母婴安全。

3 讨论

前置胎盘的发病率国外报道为0.5%，国内报道为0.24%～1.57%[1]，其大出血多发生于妊娠晚期，会增加分娩过程中和产后大出血的几率，严重威胁产妇及胎儿的生命安全。剖宫产是处理前置胎盘大出血的主要手段，它能在短时间内结束分娩和制止出血。正确掌握剖宫产指征、加强围生期保健是提高产科质量的重要措施[2]。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。剖宫产术中大出血可采用按摩子宫及使用宫缩剂促进子宫收缩、B-Lynch缝合、下段出血创面局部缝合止血和宫腔纱条填塞压迫等方法[3]。本组危急患者（累计出血总量≥500 ml）均在末次出血入院后1 h内迅速完成剖宫产的术前准备、输血输液、麻醉及剖宫取胎，有效提高了手术成功率。

前置胎盘与子宫内膜病变、胎盘面积过大、胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓等相关，而导致这些情况的相关因素多种多样，目前已确定的包括高龄孕妇、分娩次数多、既往有剖宫史、有自然流产史或人工流产及引产史、吸烟等[4-5]。据统计：人工流产使前置胎盘的发生率增加7～15倍，有剖宫产较无剖宫产史增加3～6倍[6]，且34岁以上的孕妇前置胎盘发生的危险是20岁以下孕妇的3倍[7]。故育龄妇女要做好计划生育工作，避免不必要的刮宫，如人工流产术等，尤其要避免多次刮宫或宫腔感染，更不要非法私自堕胎；加强五期保健，防止生殖道感染；孕期发生阴道出血时，应及时就医，做到早发现、早治疗，保证母婴安全，以提高产科质量，减少孕产妇及围生儿的死亡率。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：113-118.

[2]黄绍玲.剖宫产指征变迁及合理性分析[J].重庆医学,2003,32(6)：769.

[3]杨小福,陆秀娥.39例前置胎盘产前大出血患者的临床分析[J].中华急诊医学杂志,2006,15(1)：64-67.

[4]张琳.43例前置胎盘临床结局分析[J].中国妇幼保健,2009,24(18)：2606-2607.

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[6]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2004：213-215.

[7]李荷莲,何津.前置胎盘与胎盘早期剥离的病因学研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2)：81.