临床不合理用药处方分析

王丽宁，张 军，方忠宏，曾宏辉(复旦大学附属金山医院药剂科，上海 200540)

临床用药不够合理，一直是个悬而未决的全球性问题［1-3］。据报道，在美国每年有3万人死于医生的不合理用药，而不是疾病的本身［4］。近年来，很多医院成立的静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)，通过加强临床药师对处方的审查，已使临床不合理用药明显下降，但仍存在一些问题。现对2008年10月—2009年2月我院静脉药物配置中心的151522张处方进行重新审查分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2008年10月—2009年2月我院静脉药物配置中心的总处方数151522张，包括15个病区，其中内科6个病区，外科5个病区，以及妇科和产科、五官科、放疗科。处方涵盖的药品有普通药、静脉营养药、抗生素、细胞毒性药等。患者年龄2月 ～91岁，平均年龄43岁;男性87883例，占58%，女性63639例，占42%。

1.2 方法

对151522张处方，由3位主管药师进行检查筛选，依据《中华人民共和国药典》、《临床用药须知》、《静脉药物配置中心实用手册》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药参考》以及药品说明书等有关资料，对不合理用药进行审核归类分析。

2 结果

在审查的151522张的处方中，不合理用药处方2270张，不合格率为1.5%，见表1。

表1 常见不合理用药处方Tab 1 Common irrational prescriptions

2.1 溶剂选择不合理

在筛选出的2270张不合理用药的处方中，有998张，占44%。溶剂的选择常被临床医生忽视，比较典型的处方如下。2.1.1 葡萄糖注射液 +青霉素:葡萄糖注射液的 pH值为3.2～5.5，青霉素水溶液最佳的 pH值为6～6.8，在稀酸中不稳定，容易发生水解和分子重排，导致β-内酰胺环破坏而失去抗菌活性。所以，青霉素不宜选用葡糖糖注射液为溶剂。

2.1.2 多稀磷脂酰胆碱+氯化钠注射液:多稀磷脂酰胆碱容易受电解质影响，不应使用氯化钠作为溶剂。

2.1.3 腺苷钴铵+葡萄糖注射液:说明书上已明确表明腺苷钴铵与葡萄糖之间有明显的配伍禁忌。

2.1.4 中药制剂+氯化钠注射液:如生脉、参附、丹参和舒血宁等中药制剂由于成分复杂，如果溶剂中含离子成份会影响其稳定性。该类不合理用药还表现在补液中同时加入氯化钾。

2.2 药物配伍不当

共721张处方，占不合理处方的31.8%。

2.2.1 抗菌素联合用药不合理:如阿奇霉素和头孢菌素联合用药，阿奇霉素是快速抑菌剂，能迅速阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止状态，而头孢菌素为繁殖期杀菌剂，在细菌繁殖期影响细胞壁的合成，二者会出现拮抗作用，降低疗效［5］。

2.2.2 甘露醇联合地塞米松:因为甘露醇为一过饱和溶液，加入其他药物很容易产生盐析，但临床医生一直不够重视。

2.2.3 作用互为拮抗的药物联合使用:如甲氧氯普胺+消旋山莨菪碱，前者能够促进胃肠道的蠕动，后者是抗胆碱药，临床主要用于解除平滑肌痉挛、能减弱胃肠运动和延迟胃排空，两者联合用药配伍不当。

2.3 给药时间或剂量不当

共303张，占不合理处方的13.4%。包括药物剂量过大或剂量过小，或给药时间不当，从而影响临床疗效或增加药品不良反应。如克林霉素静脉滴注0.6 g即可达到有效血药浓度且可以维持8 h以上，本院用药出现克林霉素2.4 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，qd;次用法单次用药剂量过大，有效血药浓度不能连续维持;本品日剂量1.2～2.7 g，分2～4次应用比较合理。又如氨茶碱0.25 g用100 mL溶剂稀释后滴注，这种用法不能使患者体内迅速达到需要的药物浓度，临床症状不能有效控制，应该是先给予负荷剂量控制症状，然后再给予维持剂量。甲基泼尼松龙通过多种机制阻止脊髓继发性损伤的发生，目前被认为有肯定疗效的药物，但应该首先以30 mg·kg-1大剂量静脉内快速冲击，在伤后8 h内应用，临床医生的用量明显不足。给药时间不当主要表现在抗菌药物的给药时间间隔上，特别是时间依赖性的抗菌药物青霉素类和头孢菌素等，如头孢呋辛血清半衰期约为70 min，一般3或4个半衰期给药1次，不必大剂量1次给药(3.0 g，qd给药)，这样达不到抗菌效果，反而容易使细菌产生耐药性。

2.4 药物选择不合理

共248张不合理处方，占10.8%。如对普通流感的治疗，仍有滥用抗菌药物的现象，再如骨折患者应用头孢哌酮/舒巴坦或头孢他定作为预防性用药。按照《抗菌药物临床应用指导原则》骨科手术(包括异物植入)应选用第1、2代头孢菌素作为围术期预防用药，这是因为植入物的预防用药主要是针对金黄色葡萄球菌，选用第1代或第2代头孢菌素已达到目的，预防手术感染应注重的是无菌操作，而不是依靠广谱的抗菌药物。头孢哌酮对革兰阴性菌作用突出，而对革兰阳性菌作用不如第1代头孢菌素，所以原则上不应该首先选择头孢哌酮/舒巴坦。再如18岁以下患者使用诺氟沙星，氟喹诺酮类对软骨的生长有影响，可导致未成年人负重关节的软骨受到侵蚀，而且易导致中枢神经系统的严重不良反应，因此18岁以下患者应禁用。

3 讨论

本院PIVAS的建立，，可以使药师和临床治疗通过这个平台的联系更加紧密，药师通过审方发现用药问题，与临床医师及时沟通，纠正不合理用药，既可以发挥药师的职业潜能，又可以促进临床合理用药，提高医院现代医疗质量和管理水平。

通过以上资料的分析发现，目前临床不合理用药仍存在一定的比例，主要表现在以下几个方面:(1)PIVAS虽然给临床药师审方提供了操作平台，但由于目前临床药师的专业知识培训不足和人员数量上的欠缺等原因，让每张处方都能得到合理的修改，还存在一定困难。(2)部分临床医师，特别是刚获取医师执照的年轻医师，对临床用药重视不够，对药物剂量、药物的理化性质以及药物间的相互作用不熟悉;部分高年资的医师长期形成的不良的用药习惯难以及时改正。(3)临床药学服务临床工作的开展力度不够，临床药师和医师缺乏交流，不能及时将信息传递给临床医师。临床新药层出不穷，部分临床医师对新药信息了解不够。(4)高水平的药师缺乏以及参考资料的短缺，使一些配伍禁忌不能做出让临床医师信服的解释，使他们的多年形成的不良的习惯用法不能完全彻底摒弃。

临床合理用药是疾病治疗过程中的重要环节，意义重大，不但可以使疾病得到及时有效地治疗，减少药物的并发症，而且可以减少临床治疗费用，节约资源，改善医患关系。针对我们在此组资料中发现的问题，建议采取以下措施:(1)举办处方分析和新药知识讲座，提高临床医师的药物知识;加大合理用药的宣传力度，引起临床医师的足够重视。(2)加强和临床医师的联系，及时沟通，及早发现并纠正不合理用药。(3)扩大临床药师的队伍，使门急诊、病区药房联合PIVAS同时开展处方的审查，对常见病种选择并探讨正确的梯度给药方案，更深层次地避免不合理用药的发生。

［1］ Mwambete KD.Rrational antibiotic usage in boarding secondary school settings in Dar es Salaam［J］.East Afr J Public Health，2009，6(2):200.

［2］ Aronson JK.Medication errors:definitions and classifi cation［J］.Br J Clin Pharmacol，2009，67(6):599.

［3］ 乔 建，王亚群，陈永志.843例住院患者抗菌素应用情况调查及不合理用药分析［J］.中国药房，2007，18(17):1311.

［4］ 王本进.我国医院普遍忽视的重要问题——药师在临床治疗中的作用［J］.首都医学，2000，7(1):10.

［5］ 顾党全.抗生素药物合理应用［M］.上海:上海科学技术出版社，2004:200-228.