580例剖宫产围术期预防性应用抗菌药物分析

覃燕玲(广西桂东人民医院药剂科，梧州 543001)

剖宫产术属Ⅱ类切口手术，容易导致术后感染，合理选用抗菌药物可降低剖宫产术后感染率。但不合理使用抗菌药物则会带来不良后果，如细菌或真菌的二重感染、不良反应以及诱导耐药菌株的产生等。安全、有效、经济是合理应用抗菌药物的重要原则，为了解剖宫产术围术期抗菌药物的应用情况，现对本医院2008年1月—2010年12月580例剖宫产围术期抗菌药物的应用情况进行回顾性调查分析，指出存在的问题，提出积极的干预措施，旨在促进临床抗菌药物合理使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2008年1月—2010年12月剖宫产病历580份，术前存在感染的病例不列入所选范围。

1.2 调查方法

根据病历对患者的病历号、年龄、出入院时间、药物过敏史、手术日期及持续时间、术中出血量和术后体温变化、切口愈合情况、抗菌药物使用情况(药品名称、用法用量、用药起止时间)等调查项目分别填入专门设计的调查表中，然后进行统计分析。

1.3 疗效观察指标

(1)术后体温变化(最高体温:手术后测得的1次最高体温);(2)术后产褥率:术后24 h～10 d体温有2次≥38℃;(3)腹部切口感染:切口局部红肿、硬结和渗液者。

2 结果

2.1 患者基本情况

本次抽查病例580份，在调查患者中，患者产龄最大40岁，最小19岁，平均28.1岁;住院天数最长10 d，最短5 d，平均住院时间7 d。

2.2 应用抗菌药物时间与持续时间

在所抽查的病例中，均为术前30 min内开始应用抗菌药物。手术后预防性用药时间为7 d的54例，8 d的80例，9 d的352例，9 d以上的94例。用药持续时间最长12 d，最短为7 d，抗菌药物使用平均时间为9 d。

2.3 抗菌药物联合应用情况与术后感染情况

在所抽查的病例中抗菌药物联用率为100%，其中二联用药440例(75.86%)，三联用药138例(23.79%)，预防性应用抗菌药物期间有450例(77.58%)更换了品种，大部分为出院时更换，其中更换 1种 325例(56.03%)，更换 2种 202例(34.83%)。术后有275例出现体温升高，其中4例术后出现产褥热，2例发生切口感染。

2.4 抗菌药物应用情况

所有病例均在围术期应用抗菌药物，应用率达100%，共计1650例次。抗菌药物共涉及7类15种药物，头孢菌素类使用频次居首位，共997例次(占60.42%)，其次为硝基咪唑类、大环内酯类、氟喹诺酮类，见表1。

表1 各类抗菌药物应用情况Tab 1 Use of different categories of antibiotics

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物的选用欠合理

剖宫产术属于清洁-污染手术，术后发病率及感染高于阴道分娩7～10倍，手术浅层感染以革兰阳性球菌(如链球菌、葡萄球菌等)为主，而深部组织感染则以革兰阴性厌氧菌(如脆弱类杆菌等)以及革兰阴性需氧菌(如大肠杆菌、绿脓杆菌等)为主［1］。根据2009年3月《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发［2009］38号)(简称《通知》)之规定［2］，术后预防用抗菌药物应选用第1代头孢菌素(结扎脐带后给药)，原则上应选择疗效确切、价格相对低廉的品种;对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染;必要时可联合使用。

调查发现，本院存在较多抗菌药物选择不合理，例如选择头孢呋辛钠、头孢克洛、头孢西丁、头孢地秦钠、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、左氧氟沙星、司帕沙星等，不符合预防用抗菌药物应相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的原则。本次调查共有613例应用第2代头孢菌素，69例应用第3代头孢菌素头孢地秦钠，用药起点偏高，这样会诱导细菌耐药株的产生，易产生二重感染而导致临床治疗困难或治疗失败，并给患者带来不必要的经济负担。有30例选用头孢哌酮钠/舒巴坦钠作为预防用药，此药为β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，对各种革兰阴性菌的作用突出，毒性低，多用于革兰阴性菌严重感染，用于预防手术部位感染并不占有优势，不能降低手术部位感染的发生率［3］。有138例选用氟喹诺酮类药作为预防用药，《围术期预防应用抗菌药物指南》(简称《指南》)［4］中指出:氟喹诺酮类药耐药率高，除在泌尿系统外被严格控制作为围术期预防用药。以上调查数据表明，本院产科医师对于围术期预防用抗菌药物的选择有待进一步学习和规范。

3.2 抗菌药物给药时间掌握不严

预防性应用抗菌药物的目的是使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，维持至手术感染危险期，降低术后感染的发生［5］。因此，给药的时机极为关键。按《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》［6］)规定，预防用药最佳时间应在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药，但因考虑药物对胎儿可能的影响，《通知》推荐结扎脐带后给药。这既可避免新生儿接受抗菌药物，又能保证药物浓度达到有效水平。本次调查所有病例，均为术前30 min内开始使用抗菌药物，没有发现在术后才应用抗菌药物预防感染的病例，而剖宫产的患者抗菌药的合理使用应该在剖宫产后夹住脐带后使用抗菌药方为合理，调查结果说明本院剖宫产术预防用药首次给药时间尚缺乏意识，这在今后的抗菌药物应用管理中要重点加强。

3.3 抗菌药物预防性使用持续时间过长

《指导原则》规定:接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h。如有感染指征或手术时间过长的，可提前或延长给药时间。术后应用抗菌药物的目的是将手术部位残留的己经定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，当伤口组织初步修复后，主要是依靠机体的免疫系统来消除入侵的细菌，而在有效抗菌药物浓度的环境中细菌很少能生存＞48 h［7］。故一般术后48 h未发生感染，再继续使用抗菌药物已无必要［8］。本次调查病例中，术后用药时间为7～12 d，平均为9 d，用药 ＞48 h为100%，明显存在用药时间过长现象，需要加大力度干预。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低术后伤口感染并发率，反而会引起菌群失调、诱发二重感染以及增加细菌耐药的可能。

3.4 抗菌药物的联用欠合理

《指南》规定，只有下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌时，可联合用药。本组调查显示，抗菌药物联合用药使用率为100%。主要形式为头孢菌素类+硝基咪唑类。头孢菌素类药物为细菌繁殖期杀菌药，硝基咪唑类药则主要为抗厌氧菌作用，2药联用，扩大了抗菌谱，增强疗效，联用基本合理。但仍存在有联用不当的现象:如克林霉素+奥硝唑，头孢西丁+奥硝唑，克林霉素既有抗阳性菌的作用又有抗厌氧菌的功能，二药合用属作用重叠;又如如头孢克洛 +阿奇霉素，前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，2药合用可降低前者的疗效，故因避免合用。

本组调查中580例剖宫产患者，有275例术后出现体温升高现象，其中4例术后出现产褥热，2例发生切口感染，从术后术后感染情况来看，围术期预防性使用二联、三联用药并不能完全避免剖宫产术后感染。如此看来，在无混合感染指征情况下多药联用，非但未能提升预防感染效果，反而增加了患者的经济负担，导致可能的药品不良反应的增加。因此《指导原则》指出“抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药”。

3.5 无指征更换抗菌药物

抗菌药物的更换使用要有依据，不能频繁更换药品。此次调查中，还存在围术期抗菌药物随意更换的现象，450例术后更换了品种，有158例患者换药医嘱不注明原因，另有15例由于药品供应短缺而换药。虽然大部分为出院时更换，亦揭露我院临床用药随意性较大，药品采购供应环节滞后，应在加强药品使用监管的同时亦需兼顾药品供应环节的保障。

3.6 不注意对硝基咪唑类药品不良反应的预防

本次调查病例中有310例次使用硝基咪唑类预防厌氧菌的感染，但此类药在乳汁中含量较高，动物实验和体外试验，发现其具致肿瘤和致突变的危险性［9］，哺乳期妇女需禁用，疗程结束后24～48 h方可重新哺乳。但所有使用该药病例的医嘱中均未提到患者应停止哺乳的注意事项，说明医师在临床应用中只注重药物的药理作用，而忽视其潜在毒副作用。由此，临床医师需加强用药的谨慎性与合理性，多方位考虑，避免增加不必要的药品不良反应。

4 原因分析及干预措施

4.1 原因分析

主要是临床医师对抗菌药物的正确使用存在认识上的模糊，对抗菌药物的疗程与感染的关系缺乏正确的认识。其次是，近年来医患关系紧张、医疗纠纷增加，使得医师在用药上更多地选用高档次的药品，采用增加用药品种、延长给药时间、联合用药的方式，以期伤口正常愈合、不发生术后感染，继而达到减免医疗纠纷的目的。还有，医院对《指导原则》、《通知》学习和落实不到位，医院靠临床药学监督小组的监督和抽查，虽然有扣罚奖金制度，但还是监督不够，甚至作用很小，可能与只靠药剂科人员管理有关。

4.2 干预措施

(1)应结合本院产科实际情况，组织相关专家，参照《指南》、《指导原则》和《通知》等有关规定，制定剖宫产围术期预防用抗菌药物实施细则，并以院发文形式发布执行。(2)组织医师学习《指导原则》和《通知》，学习后并进行考核;定期召开临床医师抗菌药物合理应用知识培训讲座。邀请省内外知名专家来院指导交流，消除长期存在的“万一感染承担医疗风险”、“疗程越长越保险”的错误观念。(3)针对产科围术期预防应用抗菌药物不规范，可以配备1名专职临床药师到产科，对临床医师进行抗菌药物合理应用有关指南规定及实施细则等交流与学习，重点对围术期用药进行实时监控，即在手术前1 d，临床药师就围术期预防性使用抗菌药物的有关问题同医师进行沟通，建议医生使用抗菌药物要严格掌握适应证、给药时机、用药疗程等。(4)临床用药管理小组，应加强对产科归档病历的抽查，将发现的问题以书面形式及时反馈给科室负责人和相关医师，并提出整改措施，以提高干预方案依从性。(5)检查结果中发现的问题及相关医生，在院内《药学简报》上进行公示，并对相关医生进行一定得经济处罚。

5 结论

综上所述，针对本次调查中，本院剖宫产围术期预防用药存在选药欠合理、给药时间掌握不严、用药时间过长、联用欠合理、无指征更换抗菌药物等较严重的不合理现象，虽然《通知》在本院已实施1年多，但临床实际执行情况不容乐观，必须进一步加大行政干预力度，认真遵循《指导原则》，保证临床用药的安全、有效、合理、经济，杜绝抗菌药物滥用而造成细菌耐药的现象。正确引导围术期预防性应用抗菌药物向合理化发展，任务仍然任重而道远，需要所有医务人员的共同努力。

［1］ 何雪梅.305例剖宫产围术期抗感染用药分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(1):85.

［2］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］ 薛光运.我院外科围术期抗菌药物使用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(12):892.

［4］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594.

［5］ 卢 岩，张丹晔.剖宫产手术患者围术期抗菌药物应用的前瞻性调查［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(2):247.

［6］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［7］ 崔 巍.某院剖宫产患者围术期预防性应用抗菌药物的调查与分析［J］.中南药学，2010，8(9):717.

［8］ 黄学桂，赵 隽.剖宫产抗菌药物应用的干预研究［J］. 中国药房，2010，21(26):2417.

［9］ 徐升贵，吴 涵，唐发保，等.371例剖宫产围术期抗菌药物应用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(10):890.