149例呼吸科抗真菌药应用调查分析

班立丽，崔 岚，王 瑞 (.昆明医学院第二附属医院药剂科，昆明 6500;.昆明医学院海源学院，昆明 65003)

近年来抗真菌药的使用明显增加，合理使用抗真菌药已成为当前比较关注的问题［1］。由于侵袭性真菌感染治疗较为棘手，病死率高，为预防和治疗真菌感染临床往往大量使用抗真菌药，各种不合理用药情况逐渐增多。呼吸科老年患者多，用药品种多、时间长，联合用药率高，但如何合理使用抗真菌药、减少不良反应，相应的基础数据研究仍然不多。本文采用药物合理应用评价指标，回顾性分析呼吸科149例患者的基本情况、疾病分布及药物治疗等情况，为合理控制用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性调查2009年1—6月呼吸科的出院病历，排除该时间段内未用抗真菌药的病案资料。数据资料来源于电脑His系统和纸质病历的病案首页、医嘱单、病程记录和检验报告单及药剂科药品调剂信息。

1.2 方法

设计“抗真菌药使用情况调查表”，内容包括患者的一般情况、基础疾病、真菌感染诊断、用药目的、抗真菌药使用情况、真菌感染前抗菌药物的应用情况、用药前后实验室检查、归转等。对调查表的数据进行统计。采用“限定日剂量”(defined daily dose，DDD)、用药频度 DDDs、药物利用指数(drug utilization index，DUI)等作为药物利用情况的分析判断指标。DDD指药物达到治疗目的所用于成人的平均日剂量，其中DDD值参照《新编药物学》(第16版)中规定的治疗药物剂量，DDDs=用药总量/DDD值，DUI=DDDs/用药总天数。DUI≤1为用药剂量合理，DUI＞1为用药剂量偏大。

2 结果

2.1 患者一般情况

149例使用抗真菌药的患者中，男性98例(66%)，女性51例(34%)。年龄25～84岁，平均(67.95±14.23)岁，这与老年患者生理机能逐渐减退、抵抗力差、易患感染性疾病有关，见表1。

2.2 呼吸系统疾病分布情况

149例患者均有不同程度的呼吸系统疾病基础，最多见的是慢性阻塞性肺疾病66例(44.30%)，其次是肺源性心脏病53例(35.57%)、支气管哮喘 39例(26.17%)、肺癌 7例(4.70%)、肺结核6例(4.03%)、肺炎 5例(3.36%)、支气管扩张4例(2.68%)、肺间质纤维化3例(2.01%)。其中合并

表1 患者一般情况(n，%)Tab 1 Patients’general status(n，%)

2.3 抗菌药物应用情况

149例患者中有140例在应用抗真菌药前不同程度地应用过抗菌药物，单用或联合应用，或交替应用。2种抗菌药物联合应用的有41例，占用药人数的29.3%，三联应用的有3例占2.1%，而抗菌药物有以广谱抗菌药物应用最多，见表2。

表2 患者应用抗菌药物的情况Tab 2 Patients’use of antibiotics

2.4 真菌检查情况

149例患者标本取自下呼吸道，或纤支镜防污染刷采样或支气管肺泡灌洗液送检，48例采样真菌培养阳性，见表3。

表3 48例真菌培养结果Tab 3 Results of culture of fungus in 48 cases

2.5 预防性用药及治疗性用药情况

根据抗真菌药预防性及治疗性用药的判定标准，以合格标本涂片和培养检出2次同种真菌，且有临床表现的用药归为治疗性用药，其余为预防性用药。统计数据得出预防性用药101例，占用药的68%;治疗性用药48例，占用药的32%。抗真菌药的预防性用药以氟康唑为主，有101例，其中有4例替换为伊曲康唑;治疗性用药氟康唑有48例，1例替换为伊曲康唑。

2.6 抗真菌药的应用情况

呼吸科的抗真菌药主要是氟康唑和伊曲康唑，根据药物利用指数评价法，可以看出氟康唑与伊曲康唑的 DUI均＞1，提示这2种药物使用剂量偏大，见表4。

表4 抗真菌药的使用频率调查Tab 4 Use frequency of antifungal agents

2.7 氟康唑的使用情况

呼吸科抗真菌药应用以氟康唑为主，使用频率最高。本次调查对每月氟康唑的应用情况进行统计，显示氟康唑连续6个月的DUI值均大于1.0，提示氟康唑有不合理使用现象，见表5。

表5 氟康唑的应用情况调查Tab 5 Use of fluconazole

2.8 抗真菌药致不良反应情况

149例患者在使用抗真菌药后，6例出现一过性的肝损害，与抗真菌药肯定有关的为0例，可能有关的1例，可能无关的5例。1例肾损害，患者本身有肾脏的基础病变，判定为与抗真菌药应用可能无关。

3 讨论

3.1 危险因素与抗真菌药使用的情况分析

呼吸科的患者以中老年人居多，大多存在严重的基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病及肺心病、呼吸衰竭、恶性肿瘤、支气管哮喘、糖尿病等。当使用广谱抗菌药物、激素、机械通气，及合并低蛋白血症、糖尿病时更易合并真菌感染。本次调查中抗菌药物在呼吸科的使用较为普遍，149例中有140例均不同程度的使用了抗菌药物，有的单用或联合使用，有的交替使用，个别用药时间较长(连续使用50 d)，广谱抗菌药物氟喹诺酮类和头孢菌素类使用最多。此次抗真菌药使用危险因素调查的分析结果与大多数文献报道大致相同［2］，这也提示我们不仅要重视呼吸科基础疾病的治疗，也要重视抗菌药物的合理使用，同时加强患者的营养支持，在侵袭性操作时严格按照操作规程执行以减少真菌感染的几率。

3.2 呼吸科真菌病原菌分布的特点与抗真菌药的应用

48株来自下呼吸道的真菌菌株中，以白色念珠菌所占的比例最高(94%)，克柔念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌各有1例，真菌的病原学分布特点与文献报道相似［3］。目前白色念珠菌对氟康唑的敏感率较高，是临床上用于预防和治疗白色念珠菌感染的首选用药。光滑念珠菌对氟康唑的敏感率次之，使用氟康唑治疗时需适当增加给药剂量，以保证治疗的有效性。克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑［4］。

由于真菌感染因素众多，往往继发于原有的基础病变，感染症状易被掩盖。而呼吸科以老年患者居多，一旦发生感染死亡率较高，后果严重。目前抗真菌药的预防治疗对真菌感染的高危患者非常有利，氟康唑和伊曲康唑是预防阶段用药优先选择的药物，有研究表明，早期小剂量静脉滴注氟康唑可使真菌感染的比例显著下降，且预后良好［5］。目标性治疗针对的是确诊真菌感染的患者，针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗，属于治疗性用药，则需根据患者的病原学资料选择合适的抗真菌药以及恰当的剂量。此次调查资料显示呼吸科主要是预防性用药，用药以氟康唑为主，少量使用伊曲康唑，符合预防性使用抗真菌药指导原则的规定［6］;治疗性用药因感染菌株多为白色念珠菌，故仍以氟康唑治疗为主，1例检出克柔念珠菌后更换为伊曲康唑治疗，调查结果显示呼吸科抗真菌药应用基本合理。

3.3 呼吸科抗真菌药的用药频度及药物利用指数分析

用药频度是以DDD为单位的药品的消耗量，以此为指标衡量药物的使用频率。DDDs越大，说明使用频率越大。通过对呼吸科使用的抗真菌药进行统计，发现该科2009年上半年仅使用了氟康唑与伊曲康唑2种抗真菌药，氟康唑与伊曲康唑的DDDs结果显示氟康唑的使用频率最大。

药物利用指数分析法是对用药的合理性进行分析，若DUI＞1.0，说明某药日处方剂量大于 DDD;若 DUI＜1.0，说明日处方剂量低于DDD，该指标用于评估医生用药行为及其合理性［6］。通过DUI分析，我们发现氟康唑和伊曲康唑的 DUI均＞1，提示使用剂量偏大。鉴于呼吸科抗真菌药以氟康唑为主，且用药频率较高，对氟康唑连续6个月的使用频率进行统计发现其DUI一直大于1，且有上升的趋势，说明氟康唑的使用剂量有不合理的现象，应重点加强对氟康唑用药剂量的合理性监测。另一方面，DUI值的计算依赖于DDD值，但DDD值只是药物利用研究中用于比较不同研究结果的技术性测量单位，而不是推荐给临床的实用剂量，DDD值只考虑药物的主要适应证的用药剂量，并不包括病程不同时期的用药剂量。因此在监测时要结合实际的病例，才能做好用药合理性的分析。

3.4 抗真菌药用药期间发生的不良反应

对本次149例患者用药前后的血生化报告进行统计，并查阅了原始病历记录，共计6例患者出现AST及ALT的升高，可能有关的仅有1例，另外5例可能无关，但6例无论治疗前已有肝功能的异常，或治疗中出现的肝功能异常时均一直持续使用抗真菌药氟康唑或伊曲康唑，未发现有明显的肝损伤加重的情况，提示这2个抗真菌药肝脏毒性并不明显。1例患者在原有的肾脏基础疾病上尿素氮持续升高，患者也一直未曾停用抗真菌药，怀疑与基础疾病有关。从以上观察说明氟康唑与伊曲康唑具有较好的安全性，但在应用的过程中，我们仍应密切观察患者的肝肾功能变化情况，尤其是对于有肝肾基础病变的患者。

总之，149例呼吸科患者抗真菌药用药分布与危险因素有关，集中在年老且患有严重基础疾病，以及长期使用广谱抗菌药物或有侵入性治疗的患者。抗真菌药使用基本合理，但存在用药剂量偏大的情况;氟康唑与伊曲康唑的临床应用不良反应较少，具有较好的安全性。

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