代谢综合征与血脂代谢异常

迟家敏(卫生部北京医院，北京 100730)

代谢综合征(MS)起因于肥胖(中心性或内脏型)，核心是胰岛素抵抗，由此产生的多种代谢异常成分聚集于同一个体，并以心血管疾病和(或)2型糖尿病为临床特点的一组症候群［1，2］;MS 还可增加主动脉瓣钙化发生的风险［3］。由于地区差异，不同机构的MS定义各不相同，其中2005年国际糖尿病联盟(IDF)代谢综合征全球共识［4］是以中心性肥胖(以腰围为标准)为必要条件，再加血清三酰甘油(TG)＞l.7 mmol·L-1(150 mg·dL-1)或已接受治疗、血清高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)在男性 ＜1.03 mmol·L-1(40 mg·dL-1)或女性 ＜1.29 mmol·L-1(50 mg·dL-1)或已接受治疗、血压升高［收缩压≥130 mmHg和(或)舒张压≥85 mmHg］或已诊断高血压并治疗、空腹血糖≥5.6 mmo1·L-1(100 mg·dL-1)或已诊断为2型糖尿病等4项中的任意2项。中国人群腰围是以男性≥90 cm、女性≥80 cm为中心性肥胖的切点。

1 中心性肥胖是产生IR而导致MS的中心环节

热量摄入过多(如高脂肪、酒精等)而热量消耗减少导致能量过剩，使体内产生脂肪增多储存于大网膜和腹腔内导致腹型肥胖;脂肪进一步增多，机体为了容纳不断膨胀的脂肪组织，通过自身稳态调节促使增多的脂肪趋于重新分布并促进其脂解。以血清TG升高为标志，经过不断脂解产生大量游离脂肪酸(FFA)并向非脂肪组织溢出，其主要流向靶组织是肝脏、肌肉及胰岛并沉积其中，通过酯化合成极低密度脂蛋白(VLDL)。由于FFA的异位沉积对非脂肪细胞的脂毒性作用，抑制了细胞对葡萄糖的摄取和利用、降低胰岛素清除及抑制胰岛素信号转导等而产生IR。

IR是MS中心环节，与MS各组分的关联程度密切相关。这些异常组分使心血管病发生危险增加［5］，而且MS具有多种异常组分聚集者其发生相关疾病危险性大于仅有一种异常组分者，产生的后果也不是简单的相加而是协同加剧。

2 代谢综合征与血脂代谢异常

2.1 MS血脂谱特点

在各MS定义中均包涵着血脂异常，血脂谱特点是血清TG和小而密低密度脂蛋白(sLDL)升高及 HDL-C降低，且在致动脉粥样硬化进程中起到重要作用，故被称为“致动脉粥样硬化性血脂异常”。其中sLDL升高是致动脉粥样硬化的基本而重要因素，它通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(ox-LDL)后被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心，这是形成动脉粥样硬化的基础;它也是动脉粥样硬化形成过程中慢性炎症反应的始动和维持的基本要素。

各MS对血脂的定义范围大致相似，但也存在一些差别，见表1。表中WHO为世界卫生组织代谢综合征的工作定义［6］，EGIR为欧洲胰岛素抵抗研究组代谢综合征定义［7］，NCEP-ATPⅢ为美国国家胆固醇教育计划成人治疗组代谢综合征诊断标准［8］，AACE为美国临床内分泌学会代谢综合征诊断标准［9］，CDS为中华医学会糖尿病分会中国人群代谢综合征诊断标准建议［10］，IDF为国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识。

表1 6种代谢综合征定义中血脂定义的范围

2.2 MS血脂代谢异常产生的机制［11］

由于脂肪组织的胰岛素抵抗及某些脂酶活性增强，使脂肪组织的TG脂解增加，释放出的FFA经血循环流向肝脏，使其有足够原料合成更多VLDL。在胰岛素抵抗及/或胰岛素敏感性降低情况下，由于胰岛素激活脂蛋白脂肪酶(LPL)的能力下降，使其活性减低，清除 VLDL及乳糜微粒(CM)能力减弱，导致血中VLDL和/或CM增加。

在高三酰甘油血症中，富含胆固醇脂蛋白及富含三酰甘油脂蛋白(TRL)颗粒间经胆固醇酯转移蛋白(CETP)作用下进行脂质交换，将VLDL中的TG转移到HDL上，而HDL中的胆固醇酯(CE)转移到VLDL中，使HDL中的HDL颗粒变小并使其浓度降低;此外，CETP活性增强或在胰岛素抵抗时脂化 APOA1关键分子的ATP结合盒转运子(ATP-binding cassette transporter)活性下调，也可导致HDL脂化不足及HDL-C下降。同样，VLDL中的TG在 CETP作用下，与LDL中的 CE进行脂质交换，使正常 LDL中的 TG增加而失去 CE，形成 TRL的LDL，其颗粒中的TG在肝脂酶及 LPL作用下脂解，脂解后的TG使TRL的LDL颗粒变的小而密，形成sLDL比例明显增多。

3 代谢综合征合并血脂代谢异常的处理

MS治疗目的是预防心血管病及2型糖尿病的发病，已患心血管疾病患者，则要预防心血管事件再发。治疗原则是在生活方式干预的基础上，针对MS及其各个异常组分进行处理。

3.1 减少过剩脂肪是MS治疗的核心环节［12］

减肥要明确其目标是达到“健康体重”(指将体重减少可降低或预防疾病发生危险性的体重范围)即减掉原肥胖体重的10% ～15%，减肥速度是在6～12个月内减轻体重约7% ～10%，减肥维持是在体重减轻6个月进入平台期，再增加活动量和减少热量可达到新的平衡。

减肥的根本措施是改变不合理的饮食结构，减少高热卡食物(如高脂肪、酒精等)的摄入量，控制油脂摄入的类型(以多价不饱和脂肪酸为主)，限制反式脂肪酸的摄入(＜2 g·d-1)，适量补充优质蛋白质，适当增加富含膳食纤维的食物(25～30 g·d-1)，补充富含微量元素、维生素及矿物质的食品，限制含胆固醇食物的摄入(＜200 mg·d-1)等。

《中国成人血脂异常防治指南》(2007年)［13］推荐 MS每日饱和脂肪酸 ＜7%，胆固醇 ＜200 mg·dL-1，总脂肪占总热量的25% ～35%、碳水化合物占55% ～65%、蛋白质占15%左右，对于TG特别高者应将碳水化合物的比例再减少一些，适当增加蛋白质的比例。

如此同时，要坚持0.5～1 h·d-1中等强度的有氧活动。

单纯的饮食控制或单纯的活动而不控制饮食，均不能有效减轻肥胖的体重，只有合理的饮食调节加有规律的活动两者结合，才能有效地减低肥胖的体重，必要时辅助减肥药物，可取得事半功倍的疗效。

3.2 MS合并血脂代谢异常的治疗

具有致动脉粥样硬化性脂质异常的MS人群，除生活方式干预外，必要时可选择适当的调节血脂药。调脂的目标是使血清 LDL-C ＜ 2.59 mmol·L-1(100 mg·dL-1)，TG ＜ 1.7 mmol·L-1(150 mg·dL-1)，HDL-C≥1.04 mmol·L-1(40 mg·dL-1)。

MS合并血脂异常的调脂治疗首先是降低 LDL-C，降低LDL-C首选他汀类，它可降低含apo-B的脂蛋白(如LDL-C及非HDL-C);必要时也可选用贝丁酸类，可改善MS中致动脉粥样硬化脂质异常的诸多成份，亦能降低心血管病发生的风险［14］。MS合并血脂代谢异常的治疗应按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施。MS属于高危(指已患冠心病或其等危症，或 10年危险性 10% ～15%)人群，当 LDL-C≥2.59 mmol·L-1(100 mg·dL-1)者可选择调节血脂药;治疗后仍LDL-C≥2.59 mmol·L-1者，可选择他汀类与肠道胆固醇吸收抑制剂联合强化调脂［15］;若 LDL-C ＜ 2.59 mmol·L-1者，可根据临床确定是否用药。治疗目标是使 LDL-C＜2.59 mmol·L-1(100 mg·dL-1)。治疗后LDL-C已达标，但非HDL-C仍高者可加用贝丁酸类或烟酸类，达标值为 LDL-C目标值 +0.78 mmol·L-1(30 mg·dL-1)。

单纯TG升高的治疗原则是当血清 TG＜2.23 mmol·L-1(200 mg·dL-1)，以饮食调节、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒、加强活动等为主;血清 TG水平在 2.23～5.63 mmol·L-1(200～499 mg·dL-1)可用贝丁酸类或他汀类;重度 TG［≥5.65 mmol·L-1(500 mg·dL-1)］升高者，应及早使用贝丁酸类，以减少诱发胰腺炎发作的危险。

HDL-C低下者的治疗原则是降低体重，加强活动等。目前临床上所用的调节血脂药对升高HDL-C均有不同程度作用，以烟酸类较显著，见表2。单纯 HDL-C≤30～40 mg·dL-1可选择烟酸类或贝丁酸类;伴血清TG增高者，首选贝丁酸类或烟酸类;伴LDL-C增高者，根据LDL-C及冠心病危险度分层可选他汀类，不理想时选他汀类与贝丁酸类联合;伴TC、TG均升高者，可选择他汀类或贝丁酸类或两者联合。

表2 具有升高HDL-C的调节血脂药

MS多是混合型血脂代谢异常，以 TG升高为主，对于轻、中度TG升高者首选他汀类;在此基础上若异常血脂仍未达标，贝丁酸类与他汀类可联合应用，但两药均有发生肌病的风险，合用产生肌病的风险性增大，尤其是他汀类与吉非贝齐合用，因为吉非贝齐干扰他汀类在肝脏的分解代谢，提高他汀类的血药浓度易于发生肌病;而非诺贝特不干扰他汀类的分解代谢，与他汀类合用较吉非贝齐安全。烟酸类也可与他汀类合用，但要注意对糖代谢的影响。

应用调节血脂药应定期测定调节血脂药疗效的指标(如TC、LDL-C、TG、HDL-C 等)及监测药物安全性(肌毒性、肝毒性、肾毒性)指标(如 ALT 及 AST、BiL、BUN、Cr、CK、LDH、AKP等)。治疗过程中不要随意停药，剂量适中，有效后可逐渐减少药物剂量;调脂指标的达标标准要适度，过低的胆固醇水平可能引起非心血管疾病(如脑出血、肿瘤、自杀或攻击他人、内分泌激素缺乏或精神障碍等)的发生率增加。

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