妇科围术期抗菌药物应用调查分析

李勤芳(新疆巴州人民医院药学部，库尔勒 841000)

经有关调查证明，我国围术期抗菌药物的应用十分普遍，且确实存在不合理应用。为了解我院围术期患者抗菌药物的使用情况，促进抗菌药物的合理使用，以妇科为例，对2009年7—12月118例围术期患者应用抗菌药物情况进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2009年7—12月妇科出院病例118份，年龄最大61岁，最小23岁。其中Ⅰ类切口11例，Ⅱ类切口107例。

1.2 方法

1.2.1 预防用药标准:根据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)和《围术期预防应用抗菌药物指南》对所抽取的病例展开回顾性分析。

1.2.2 以药物利用指数DUI值作为评价药物是否滥用的标准:根据抗菌药物限定日剂量的DDD值《新编药物学》(第16版)［1］，计算用药频度 DDDs值，药物利用指数 DUI=DDDs/实际用药时间。DUI可以用来衡量药物使用剂量的相对合理性，DUI值＞1.0说明该药物使用剂量大于其 DDD值，属于滥用;DUI值≤1.0说明该药物使用剂量等于或小于其DDD值，使用属相对合理。

2 结果

118份病例中，Ⅰ类切口术仅11例，Ⅱ类切口为107例，占90.71%;年龄23～61岁，所有患者均使用了抗菌药物。Ⅰ类手术抗菌药物使用率明显偏高，根据《指导原则》，预防性用药应在术前2 h内给药，在切口暴露时，使局部组织中的药物浓度达到可杀灭术中侵入侵入细菌的水平。我院妇科术前抗菌药物应用较低，仅为27.10%，见表1;抗菌药物使用 DDD、DDDs及DUI见表2;抗菌药物联合应用情况见表3。

表1 各类型切口手术抗菌药物应用情况Tab 1 Use of antibiotics in patients with different incision types

表2 抗菌药物 DDD、DDDs和 DUI值Tab 2 DDD、DDDs and DUI of antibiotics

表3 抗菌药物联合应用情况Tab 3 Combined use of antibiotics

3 讨论

3.1 无指征预防性应用抗菌药物

围术期预防性用药的基本原则是根据手术有无污染或污染的的可能，决定是否使用抗菌药物，切口分类是决定是否需要进行抗菌药预防的重要依据［2］。《指导原则》指出，Ⅰ类清洁切口，通常不需预防使用抗菌药物，但对于手术范围大、时间长，涉及重要脏器，异物植入，高龄或免疫缺陷者等高危人群可于术前预防用药;Ⅱ类切口的手术属清洁-污染手术，需预防性应用抗菌药物［3］。统计发现，118份病例患者抗菌药物使用率达100%，Ⅰ类手术抗菌药物的使用率明显偏高，表明我院预防性应用抗菌药物指征控制不严格。

3.2 给药时间不合理

术后使用时间过长。预防性应用抗菌药物给药的时机极为关键，应在手术前2 h开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度［4］。由表1可见，118份病历在术前0.5～2 h内无1例使用抗菌药物，29例为术前1 d给药，其余均在术后给药。《指导原则》规定，清洁手术、清洁污染手术预防性应用抗菌药物用药时间不应超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药1次即可。而我院妇科Ⅰ、Ⅱ类切口术后用药时间均超过48 h，个别病例用药时间长达11 d，用药疗程过长。

3.3 抗菌药物品种选择

Ⅰ类切口的手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，术后感染病原菌以革兰阳性菌为主，一般首选第1代头孢菌素，如头孢唑林。Ⅱ类切口手术病例由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野导致感染，需预防手术部位感染，常选用对革兰阳性菌和革兰阴性菌都具抗菌作用的第2、3代头孢菌素，某些经腹腔、盆腔的手术需同时覆盖厌氧菌，还需与抗厌氧菌药联合使用。从表2可以看出，第2、3代头孢菌素已成为我院临床医师的首选抗菌药物。《指导原则》指出，预防用药通常选用β-内酰胺类抗菌药物，我院医师选用抗菌药物品种属基本合理。第3代头孢菌素及其复方制剂在上述病例中的广泛应用，说明我院临床医师用药起点较高。联合用药指征不明确，由表3可见，118份病历中有78份二联用药，22例三联用药。二联用药主要是头孢菌素与哨基咪唑类或头孢素与氟喹诺酮类联用，如头孢呋辛与奥硝唑(或替硝唑)，头孢哌酮/舒巴坦钠与左氧氟沙星联用;三联用药主要是头孢菌素+氟喹诺酮类(或克林霉素)+硝基咪唑类。也有个例如头孢菌素联用青霉素类，2药同属于β-内酰胺类，作用机制相同，抗菌谱相似，联用不但不能扩大抗菌谱，反而增加耐药性或二重感染，并加重患者经济负担。

3.4 药物剂量使用不合理

药物利用指数DUI作为评价药物是否滥用的指标，DUI值在1附近即为用药剂量合理，大于或小于1太多都可以判断为用药剂量不合理。由表2可见，头孢呋辛、替硝唑、帕珠沙星、克林霉素，剂量比较合理;头孢曲松、奥硝唑、头孢哌酮/舒巴坦钠DUI值偏大，用药剂量过大，属不合理用药。

3.5 忽视病原学检查和药敏试验工作

抽取的118份病例中，无1例有病原学检查记录或药敏试验记录，抗菌药物处于经验用药状态，反映了部分医生用药的习惯性和随意性。

4 对策

4.1 加强抗菌药物合理应用知识的培训

医院根据《指导原则》结合本院院内感染及细菌耐药等具体情况制定科学的抗菌药物临床使用规范，组织各级医生认真学习掌握并切实落实执行，抗菌药物的应用遵循“临床必需、安全有效、价格合理、应用方便”的原则。

4.2 抗菌药物临床应用实行分级管理

全面启动抗生素分级管理制度。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、以及当社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类。临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

4.3 树立病原微生物学检查观念

对感染性疾病，要求明确病原学诊断，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

4.4 临床药学干预

临床药师参与各临床科室查房，为医生提供专业全面的药理信息服务，并参与患者治疗方案的制定。

5 结论

经过干预，硝基咪唑类抗菌药物的应用频次下降了42.6%，氟喹诺酮类、大环类酯类、头孢菌素类抗菌药物的应用频次下降了13.6%，而青霉素类的应用频次增加了4倍，克林霉素应用频次增加了16.45%。但上述调查分析表明，我院围术期预防性应用抗菌药物仍存在着抗菌药物使用率高、选药起点高、用药时间过长、剂量使用不合理及不合理联合用药等问题。滥用抗菌药物不仅引起疗效降低、不良反应增加，而且导致细菌耐药性增加、医院感染发病率上升、医疗资源浪费等问题［5］。医院应加强管理，规范围术期抗菌药物的应用，临床医生应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握抗菌药物的适应证，根据手术特点选择适宜的抗菌药物，严格控制抗菌药物联合应用指征，把握正确的用法用量、用药时机及时间，合理应用抗菌药物［6］。

［1］ 中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.围术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594.

［2］ Polk HC Jr，Chistmas AB.Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections［J］.Am Surg，2006，66(2):105.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］ 黎沾良.应用抗菌药物防治外科感染的进展［J］.中国医师进修杂志，2007，30(1):18.

［5］ 陈丽花，钟榕宽.基层医院不合理用药处方初步分析［J］.广东药学院学报，2006，22(1):93.

［6］ 叶能坤，杨国江，陆 芳.412例围术期患者抗菌药物应用调查分析［J］.中国医院药学杂志，2009，29(2):166.