医院临床药学工作开展情况与分析

2011-01-29王启祥付琦芳田晓红张春玲姚向荣阮振寰西安市红十字会医院西安710054

中国医院用药评价与分析 2011年1期

王启祥，付琦芳，田晓红，张春玲，姚向荣，阮振寰(西安市红十字会医院，西安 710054)

西安市红十字会医院系全国三大骨科中心之一，住院患者手术率高，抗菌药物应用较多。因此，规范临床合理用药、减少或防止药品不良反应的发生、减轻患者经济负担已是医院药事管理工作的重心。通过4年来建章立制、制定标准、检查落实，有效地促进了临床用药规范化，管理制度逐步落实。

1 建章立制，监护临床用药［1，2］

1.1 制定医院相关文件，加强临床用药监管

根据国家政策及《处方管理办法》，结合医院医疗特点，2006年医院制定下发《关于成立临床药学科的决定》、《关于进一步规范医院临床合理用药管理工作的暂行规定》及《抗菌药品分级使用管理办法》等文件;2009年医院制定《关于进一步加强抗菌药物临床应用分级使用管理的通知》及《关于成立医院药物治疗委员会的通知》等文件。

1.2 结合医疗特点，建立临床药学管理制度

根据医院文件，结合医院目前实际，逐步建立有效可行的临床药学工作管理制度，如《临床药学工作制度》、《合理用药管理制度》、《临床药师职责》、《处方点评制度》、《临床用药差错事故监管制度》及《药品不良反应监测与报告制度》等。

2 临床药师工作内容与方法

2.1 参与临床查房［3］

坚持临床药师下临床，实行分科负责制。对临床主要专业科室实行住院患者重点查房，了解临床住院患者整体治疗情况;对危重疑难及新入院患者应详细阅读病历，依据患者临床诊断、整体检查、专科查体及各项功能检查及化验综合分析药物治疗方案;针对药物治疗中存在的问题与临床医师及时沟通，不断强化临床合理用药的专业技能;重点患者应做好详尽登记(药师工作日志)。定期进行总结分析，必要时提交药物治疗委员会讨论。

2.2 参与危重疑难患者会诊

临床药师接到《医院会诊单》后，应及时阅读该患者病历，必要时与医师共同对会诊患者实行专项检查，共同探讨合理化药物治疗方案。药师应对会诊患者药物治疗回访并作好记录，定期总结分析。

2.3 建立危重疑难患者药历

临床确定为危重疑难患者，临床药师应及时填写《住院患者药历》，对其重点内容要详尽叙述，并按病种分类，总结医院单病种药物治疗方案基本规律，不断强化药物治疗方案的规范化，逐步建立个体化用药方案。

2.4 参与药品不良反应处理与监报［4］

患者治疗期间出现与治疗目的无关的，或意外的有害反应，均视为药品不良反应。药品不良反应事件是指药物治疗过程中出现的不利临床事件，但该事件未必与药物有因果关系。不良事件也可理解为临床新出现的偶然事件及药品不良反应，例如在使用某种药物期间出现的病情恶化、并发症、就诊或住院、化验结果异常、各种原因的死亡及各种事故如骨折、车祸等。各临床科室设立药品不良反应监报负责人，一经发现药品不良反应主管医师应及时向上级医师报告，并做好及时处理，认真填写《药品不良反应/事件报告表》;临床药师获知发生药品不良反应后，应及时对患者药品不良反应处理进行详尽分析，与医师共同做好相关处理;由主管医师按规定进行上报。临床药学科要定期分析与讨论，为临床医师做好用药参谋，探讨建立院内药品不良反应处理的监管体系。

2.5 建立临床药师咨询制度

由临床药师担任肩负全院临床用药咨询，设立药品咨询的内容、方法、程序及处理结果，有条件者可建立网上咨询平台，定期分析总结，以满足院内外广大患者社会服务保障体系。

2.6 合理用药宣传

依据医院医疗特点制定《临床药学信息》服务内容，由临床药师分工负责。内容主要有政策法规、药事管理、合理用药、临床药学动态、药品不良反应及微生物知识等。为加强药物与临床沟通，指导医师用药规范化提供了交流平台;定期举办合理用药专业知识讲座;开展省内外专业学术交流活动等。

2.7 参与临床处方点评

2.7.1 范围与程序:范围涉及门诊处方及住院处方，拟定门诊《处方点评表》，内容主要包括前记、后记、正文、诊断与分析等。由临床药师(注:处方点评要求调剂药师承担此项工作，因处方点评属事后评价，通过点评不但发现不规范、不适宜处方，而且可以发现我们药品调剂工作存在的问题，即:为什么不规范、不适宜处方在药品调剂过程中没有发现、没有纠正，是因没有对处方进行适宜性审核、还是在调配过程中未按《处方管理办法》规定的“四查十对”执行。通过处方点评发现问题、加强与改正调剂工作不足，并逐步从事后点评发现处方的问题、提升到事前审核发给患者药品前就发现纠正)负责完成;临床用药应认真填写《用药医嘱点评表》，主要内容有患者一般情况、专科查体、功能检查与化验、细菌培养及药敏试验、特殊检查、入院诊断、手术名称、药物治疗方案、综合分析等。程序:每月随机抽查各临床科现行病例10份，重点依据医院《围手术期患者预防使用抗菌药物合理性评价标准》分析临床用药合理性。实行院、科两级会议每月点评与通报，季小结年总结，按照医院相关文件与制度实行年终奖惩，并落实到科室及当事人。

2.7.2 监督与处理［1］:监督:依据医院《临床用药合理性检查反馈单》，由“问题”所在科室主任责成当事人限期纠正与改进，对于临床用药“问题”中出现的共性与个性，临床药学科应及时总结与分析，必要时提交药物治疗委员会集体研究、讨论，逐步建立医院疾病药物治疗标准方案。处理:对不合理用药医师，医院在周会上点名通报;对不合理用药5次以上者，提交院医务科予以专业培训与学习;对不执行医院药品使用管理制度者，按西安市红医发［2006］21号文件进行处罚。

3 建立围术期预防性应用抗生素的基本原则

3.1 Ⅰ类切口

参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)文件执行。

3.2 Ⅱ类切口［5］

参照国家预防用药选择标准，原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。一般首选第1、2代头孢菌素;对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素，也可选用左氧氟沙星、环丙沙星;预防厌氧菌感染可加用替硝唑;预防需氧革兰阴性菌感染可选用氨曲南。用量为最小治疗剂量，1日1～2次。

3.3 Ⅲ类切口

药物选择参照Ⅱ类切口遴选标准。一般首选第2代头孢菌素，手术部位疑似混合感染者可选用第3代头孢菌素如头孢哌酮/舒巴坦，中等治疗剂量1日2～3次;对 β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素、依诺沙星;预防厌氧菌感染可加用奥硝唑;预防革兰阴性菌感染可选用氨曲南。

4 围术期临床用药检查标准［6］

围术期临床用药检查标准见表1。

表1 围术期临床用药检查标准Tab 1 Examination criteria for perioperative clinical drug use

5 设立住院患者药费内控指标［7］

5.1 指标

根据医院2006年临床使用药品费用管理指标试行经验，参照国内医疗机构临床使用药品费用总额管理标准，拟定临床各科2010出院患者药费占业务收入比例指标:内科占45%，外科占40%，妇科占35%，儿科占30%，骨科占25%，耳鼻喉科占35%。

5.2 药费占业务收入比例

2009年和2010年1—3月份住院患者业务收入分别为3884.30万元和5926.73万元;住院患者药品收入分别为1125.55万元和1625.86万元;药费比例(住院患者药品费用/住院患者总费用)分别为28.98%和27.43%。

6 综合评估合理用药［7］

依据医院《围术期临床用药检查标准》，对各项检查指标实行百分化，凡各项指标达标视用药合理，有1项不达标仍视用药基本合理，2项不达标视不合理用药;住院患者平均药费=药费内控指标视合理，住院患者平均药费＞药费内控指标10%视基本合理，住院患者平均药费＞药费内控指标20%视不合理;每月医院周会通报，每季度召开医院合理用药专家评审会，年终对临床用药控制合理居前3位的科室实施一次性经济奖励，不合理科室给于相应处罚。

7 临床用药比较分析(2009年第1季度与2010年同期比)

2010年治疗用药送菌检、抗菌药物选择、术前给药、预防用抗菌药物时限、非抗生素用药情况等和2009年同期比，合格率明显提高;2010年药费比例为27.43%，与2009年同期比，下降1.55%。

7.1 抗菌药物临床应用检查评审统计

随机抽查临床2009年与2010年第1季度住院病历各330份，按检查评审标准逐项统计，结果见表2。

表2 抗菌药物临床应用检查评审统计(%)Tab 2 Statistics on the examination and evaluation of clinical application of antibacterials(%)

7.2 常见临床不合理用药及点评［8］

7.2.1 预防用抗生素超剂量:骨伤科:Ⅰ类切口手术预防用头孢替安1日4.0 g，依照医院上述标准1日治疗量应为0.5～2.0 g。运动损伤科:Ⅰ类切口手术预防用美洛西林钠4.5 g，1日2次，剂量偏大。据说明书记载，美洛西林钠常用量为1日2～6 g，严重感染时1日可达8～12 g，本例患者为1日9.0 g，为严重感染时剂量。头孢菌素类药物大部分可影响肠道维生素K的合成，引起维生素 K缺乏，导致失血倾向等，因此对于老年患者，尤其是有基础疾病的老年患者用量应慎重。

7.2.2 药物选择不合理:脊柱外科:Ⅰ类切口手术预防用第3代头孢菌素头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢地秦不合理，应选用第1、2代头孢菌素。手外中心:临床诊断为左拇指开放伤，行左拇指开放伤清创探查关节囊修复肌腱吻合术，术后给予夫西地酸钠0.125 g×3支，1日2次静脉滴注。夫西地酸钠属窄谱抗菌药物，对革兰阳性菌具有良好抗菌作用，对其余需氧革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌耐药。该患者选药时应兼顾革兰阳性球菌和格兰阴性杆菌，建议使用第1、2代头孢菌素。说明书中用法用量为成人1次500 mg，1日3次，加入0.9%氯化钠注射液250 mL或500 mL中，每瓶输注时间不应少于2～4 h。

7.2.3 预防用抗生素用法不合理:脊柱外科:Ⅰ类切口手术用奥硝唑200 mL术中冲洗伤口，《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效血药浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。

7.2.4 非抗生素应用不合理:骨病科:患者，19岁，Ⅰ类切口手术预防使用丹参川芎嗪不合理，因其主要用于闭塞性脑血管疾病，且该患者无心脑血管疾病诊断。外科:患者，43岁，入院查体血压为170/100 mmHg，临床诊断为高血压病3级，给予参麦注射液100 mL静脉滴注4 d，此用法欠妥，参麦注射液有强心升压作用，高血压患者应慎用。外科:三磷酸胞苷二钠1日80 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，1日1次静脉滴注，此用法使用剂量偏大，三磷酸胞苷二钠说明书规定1次20 mg，1日1～2次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 mL静脉滴注。