2400例住院患儿抗菌药物应用调查分析

曹松山，陈海燕，李 燕(河南省郑州市儿童医院，郑州 450053)

抗菌药物是临床应用最为广泛的药物之一，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药性发生的关键［1］。作为用药的特殊群体，儿童合理用药问题更值得关注。为了解住院患儿抗菌药物使用情况及存在问题，笔者对2400例住院患儿抗菌药物使用情况进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

资料来源于我院2009年1～12月住院患儿出院归档病历。每月随机抽查出院归档病历200份，填写抗菌药物使用调查表，内容包括:住院号、科别、主要诊断、结果、住院天数、院前用药、住院用药及病原菌检测情况，并对抗菌药物使用及病原菌检测率进行统计分析。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

抗菌药物使用率见表1。在2400份病历中，使用抗菌药物的有1795份，抗菌药物使用率达74.8%，其中单一使用率占使用抗菌药物的79.3%，二联使用率占使用抗菌药物的20.7%。

2.2 抗菌药物使用类别及使用频度

抗菌药物使用类别及使用频度见表2。在使用抗菌药物的1795份病历中，使用抗菌药物共7类31种，以头孢菌素类和大环内酯类为主。使用频度排序前10位的药物分别是头孢他定、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢美唑、阿奇霉素、头孢地秦、甲硝唑、头孢孟多、碳青霉烯类。

表1 抗菌药物使用率Tab 1 Antibiotic use rate

2.3 病原菌检测率和检出阳性率

病原菌检测率和检出阳性率见表3。病原菌送检率达68.7%，检出阳性率为30.9%，基本符合卫生部要求的标准(≥70%)。说明临床医师在用药时，重视寻找病原学依据，根据病原学检测结果用药，使临床用药更具科学性、合理性。

表2 抗菌药物使用类别及使用频度Tab 2 Categories of antibacterials used and medication frequency

表3 病原菌检测率和检出阳性率Tab 3 Pathogen detection rate and positive detection rate

3 讨论

3.1 抗菌药物使用情况分析

本次调查结果显示，抗菌药物使用率达74.8%，高于卫生部抗菌药物使用率小于50%的规定［2］。我院使用的抗菌药物主要以头孢菌素类和大环内酯类为主，使用频度排前10位的药物均为静脉给药。头孢菌素类具有抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效高、毒性低、过敏反应较少的优点［3］，而且使用品种较多，已成为目前抗感染用药的首选，尤以第2代、第3代头孢菌素临床用量最大。阿奇霉素抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌有高度的杀菌活性，对衣原体、肺炎支原体、军团菌肺炎作用也很强大。阿奇霉素具有独特的药代动力学特性，耐酸，组织渗透性好，尤其在肺部肺组织中浓度高且持久，血浆半衰期长，并具有抗菌药物的后效应［4］，且不良反应小，因而在临床被广泛使用。另外，我院是全省规模最大、专业最全的儿童专科医院，承担着全省危重患儿的救治工作，一些特殊使用的抗菌药物如头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素等在抗感染方面发挥了重要作用，因而临床用量也占有一定的比例。

3.2 抗菌药物联合使用的合理性分析

联合用药的目的是利用药物间协同作用而减少用药剂量和提高治疗效果，从而减少和降低药物的毒性及不良反应，延迟和减少细菌耐药性的产生［5］。本次调查结果显示，在抗菌药物联合使用中，单一使用率为 79.3%，二联使用率为20.7%。联合用药包括病原菌未明的严重感染，单一抗菌药物不能控制的混合感染及重症感染等，有明确的联合用药指征，且联合用药的病例均有血、痰、脓液等标本的细菌培养和药敏试验报告，符合《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定。联合用药方式包括:

(1)头孢菌素类﹢甲硝唑，以普外科急性化脓性阑尾炎并腹膜炎患儿治疗为主。阑尾炎抗菌药物的选择与阑尾感染程度、周围组织污染程度有关，其预防用药以二联且无禁忌为限，急性阑尾炎伴穿孔或手术过程污染等原因引起的急性化脓性腹膜炎，可选用氨基糖苷类、广谱半合成青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类，并加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等对厌氧菌有效的药物。头孢菌素类为细菌繁殖期速效杀菌药，与具有厌氧菌抗菌作用的硝基咪唑类联用，可以扩大抗菌谱并增强疗效，是合理有效的联用模式［5］。

(2)青霉素类+头孢菌素类，以新生儿内科重症肺炎患儿用药为主。在临床应用中，青霉素在与一些抗菌药物同时应用时，合理的配伍可以使药物产生协同作用。如青霉素与头孢菌素类药物合用，对铜绿假单胞菌、大肠杆菌产生协同或累加抗菌作用［6］，是恰当的联合用药方式，二者联合使用治疗新生儿重症肺炎、新生儿败血症均取得良好效果。

(3)大环内酯类+头孢菌素类，该联合方式主要集中在社区获得性肺炎患儿的临床治疗。对于儿童社区获得性肺炎抗菌药物的选择不仅应覆盖最常见的病原菌，包括对青霉素耐药的肺炎链球菌、产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌、耐青霉素金黄色葡萄球菌以及非典型微生物，还要充分考虑耐药的进一步产生，单用β-内酰胺类抗菌素或大环内酯类明显覆盖不足且容易耐药。采用β-内酰胺类抗菌药物联合阿奇霉素，明显提高了疗效，同时也有可能减低单一长时间用药带来的耐药菌株的产生。其机制推测为阿奇霉素除抑制细菌蛋白质合成外，还具有很强的细胞穿透作用，能以高于细胞外20～30倍的浓度在巨噬细胞内聚集，待巨噬细胞迁徙至炎症部位后再释放出来，对感染性疾病的治疗十分有利。同时，通过破坏敏感微生物的细胞壁和胞浆的完整性，影响细菌的主动外排系统，保持药物在菌体内浓度，有利于β-内酰胺类抗菌药物对细胞壁的破坏，从而杀灭细菌。大环内酯与免疫系统的协同关系如促进单核巨噬细胞增生、吞噬，促进自然杀伤细胞的活性，提高中性粒细胞的趋化，尤其对生物膜的作用，当生物膜被阿奇霉素破坏后，更有利于β-内酰胺类抗菌药物发挥抗菌作用。过去认为β-内酰胺类杀菌剂与大环内脂类抑菌剂合用有可能产生相互抵减作用，近年来证明，由于作用点的不同，二类药物不仅无相互抵减作用，而且还充分发挥了各自的优势，具有互补、协同功效，还减少了单一用药产生的耐药。当前，β-内酰胺类抗菌药物与大环内酯类联合应用已成为儿童社区获得性肺炎经验治疗方案，且不良反应较少，值得临床推广［7］。

3.3 抗菌药物的不良反应分析

抗菌药物在临床的广泛应用，尤其是住院患儿静脉给药为注射用药的主要给药途径，发生的不良反应不容忽视。本年度共上报住院患儿抗菌药物所致不良反应报告186例，其中呼吸内科43例、新生儿内科32例、消化内科23例、内科监护室17例、神经内科15例、血液科14例、心血管内科9例、肾病内科8例、内分泌科6例、外科19例。从不良反应发生率看，在186例不良反应报告中，青霉素类3例，占1.61%，头孢菌素类145例，占77.96%，碳青霉烯类13例，占6.98%，大环内酯类15例，占8.06%，其他类抗菌药物10例，占5.38%。

由此可见无论是单用或联合用药，头孢菌素类的不良反应发生率为最高，这与头孢菌素类使用品种较多和临床应用量大成正相关性。从不良反应发生类型来看，以皮肤过敏反应和胃肠道反应为主，皮肤过敏表现为皮疹、斑丘疹、荨麻疹等皮肤损伤，胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。其他临床表现为头晕、头痛、皮肤潮红、心悸、高热、寒战、眶周水肿、耳鸣、耳毒性、紫绀、粒细胞减少等。在186例不良反应报告中，皮肤过敏159例，占85.48%，其中皮疹147例，占皮肤过敏的92.45%，其发生率为最高;胃肠道反应18例，占9.68%，其他类9例，占4.83%，因为这些症状在临床上较常见，症状明显容易被发现，且一般易治愈，所以呈报率比较高。从不良反应发生级别来看，一般的不良反应177例，占95.16%，如万古霉素引起的荨麻疹和面部潮红;新的一般不良反应8例，占4.30%，包括头孢美唑引起的用药部位水肿，头孢他定和美罗培南引起的眶周水肿，阿奇霉素引起的高热、寒战、耳鸣、注射部位疼痛、局部麻木;新的严重的不良反应1例，占0.54%，系阿奇霉素伍用热毒宁治疗支气管肺炎引起的紫绀。目前随着阿奇霉素临床应用日趋广泛，其不良反应也日趋增多，且新的不良反应屡有报道，阿奇霉素发生的不良反应类型及临床表现呈多样化，这可能与给药剂量、给药速度和个体差异有关。因此，临床应用阿奇霉素一定严格掌握用药时间、剂量和给药速度，尽量避免与可导致这些不良反应发生的其他药物联用，特别是患儿首次使用该药时，要注意密切观察患儿对药物的反应，如发现严重的不良反应，应及时停药，并给予相应的抢救措施，避免发生严重后果，以保障儿童用药安全［4］。

3.4 季节用药变化与规律

许多疾病的发生、发展和变化与季节变化密切相关。支气管哮喘是儿童常见疾病，哮喘患儿发病以冬春季节及秋冬季节为主，哮喘发病与季节、家族史及个人过敏史等多种因素有密切关系。发病季节以冬春季节及秋冬季节为主，这可能与过敏原、诱发因素的季节性出现及天气易于变化有关，哮喘是一种有明显家族聚集倾向的多基因遗传性疾病，它又明显地受环境因素影响，如大气污染、吸入花粉、尘螨、真菌、食入鱼虾及病原体感染［8］。感染是支气管哮喘的重要诱因，肺炎支原体感染与哮喘发作关系密切，且合并支原体感染的哮喘患儿更易复发。大环内酯类抗菌药物是治疗肺炎支原体感染的有效药物，研究证实该类药物同时还具有免疫调节、降低、抑制黏液分泌和抗感染等活性，在支气管哮喘治疗方面显示出其他种类抗菌药物无法比拟的优势［9］。

3.5 病原菌检测及细菌耐药分析

由表3可见，病原菌送检率达68.7%，检出阳性率为30.9%，基本符合卫生部要求的标准(≥70%)［1］。其中内科系统以治疗用药为主，病原菌送检率较高，外科系统多为预防用药，病原菌送检率相对较低。主要致病菌为:肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎链球菌等。病原菌检测结果阳性者，多对青霉素、氨苄西林、阿莫西林、庆大霉素、SMZco、头孢唑啉、头孢呋辛、吉他霉素、克林霉素等耐药，而对第2代、第3代头孢菌素、碳青霉烯类和万古霉素等敏感，因而头孢菌素类已成为临床治疗的主要抗菌药物。

3.6 抗菌药物用药间隔分析

本次调查结果显示，在使用抗菌药物治疗时，时间依赖性抗菌药物将 1日量按 q6 h、q8 h或 q12 h分次给予者占88.6%，有9.6%的病例为1日1次静脉给药。而抗菌药物用药间隔是由其药动学和药效学特点决定的，时间依赖性抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类(头孢曲松除外)、大环内酯类(阿奇霉素除外)、克林霉素和磷霉素等消除半衰期短，应1日多次给药，才能确保药物发挥最佳疗效［1］。

3.7 记录院前用药情况分析

在使用抗菌药物的1795份病历中，有329份未记录院前用药情况，院前用药不详者占18.3%。建议加强首诊医师负责制，详细询问并记录院前用药情况，包括药物名称、给药剂量、给药途径、时间间隔及疗程等，以利于住院后根据病原菌检测结果同时结合院前用药情况有目的的选择用药，确保临床用药合理有效。

通过本次调查分析，虽然我院抗菌药物使用基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定，但仍存在一些使用不合理的现象。建议临床医师在使用抗菌药物时，应充分考虑儿童生理特点、药物的药动学和药效学特点，严格掌握抗菌药物的用药指征，及早查明感染病原，根据疾病情况、药敏结果、抗菌药物的抗菌谱和抗菌药物的作用特点，选择疗效肯定、安全性相对较高、不良反应较小的药品［10］，以确保患儿用药安全、有效、合理、经济，不断提高合理使用抗菌药物的水平，更好地为儿童医疗保健服务。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 卫生部.医院感染管理规范(试行)［S］.卫医发［2000］431号.

［3］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.化学药和生物制品卷.2005年版.北京:人民卫生出版社，2005:472.

［4］ 张琬迎.阿奇霉素在儿科临床应用中的不良反应［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(9):703.

［5］ 王 政，王长宗.240例阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(11):820.

［6］ 卢 燕，胡利华.抗菌药物配伍使用评价［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(2):89.

［7］ 冯光毅，胡 蓉.β-内酰胺类抗菌素联合阿奇霉素治疗儿童社区获得性肺炎的临床观察［J］.华西医学，2008，23(4):854.

［8］ 李 萍.儿童哮喘发病与治疗相关因素的分析［J］.中国现代药物应用，2008，2(22):83.

［9］ 李 静，张秋业，林荣军，等.阿奇霉素对支气管哮喘患儿外周血辅助性T淋巴细胞功能的影响［J］.实用儿科临床杂志，2008，23(4):264.

［10］ 胡立荣，江慧星，文晓柯.630例儿科住院患者抗菌药物使用分析［J］.儿科药学杂志，2009，15(2):39.