2010年前3季度处方管理及不合理用药点评

王 建，邓筱华(上海市浦东新区人民医院药剂科，上海 201200)

2010年我院进一步加大处方管理的力度，以《医院处方点评管理规范(试行)》制定方案，从行政管理角度加强实施处方点评制度，对处方实行定期抽查、审核、点评、公示，通过处方点评落实处方管理办法，加强《抗菌药物临床应用指导原则》实施，减少不合理过度用药、重复用药、无适应证用药。总结2010年门急诊处方的管理及用药不合理的情况，并通过与2009年的处方点评数据进行比较、分析，旨在为处方点评及全院有效、经济、合理用药的持续性改进提供科学依据。

1 资料与方法

我院2009年的处方管理主要包括以下2个方面:(1)每月按照处方管理办法的要求填写处方评价表(每月建立1份表格，每份30张，每月共30张处方);(2)对全院处方进行合理性筛查，对不合理处方(主要为门诊处方方审核表)统一整理装订，由临床药师进行整理归纳，处方点评专家组对不合理情况进行讨论、分析、总结。2010年4月按照《医院处方点评管理规范》，我院重新补充了点评方案:门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份［1］。另外也建立健全了专项处方点评制度:根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围术期用药等)使用情况进行处方点评［1］。整理2010年11个月的处方评价表，对表格中用药品种数、抗菌药物处方数、注射剂处方数、基本药物品种总数、使用药品通用名总数、处方金额、不合格处方数等数据输入Excel表格;另外对前3个季度不合理处方结合专项点评中不合理用药共计420张处方情况，输入汇总表格［2］。

2 结果

通过每月的处方评价表数据处理得到全年平均每张处方用药品种数、抗菌药物使用百分率、注射剂使用百分率、基本药物占处方用药的百分率、平均每张处方金额等，见表1。由前3季度的全院药物合理使用汇总统计，其中不规范处方与用药不适宜处方占不合理处方的82.86%，见表2。

表1 处方评价表数据评价汇总Tab 1 Summary on data evaluation of prescription evaluation forms

表2 处方不合理用药主要问题Tab 2 Principal problems in irrational drug use of prescriptions

3 分析与讨论

3.1 处方评价表数据分析

2010年前3季度我院平均每张处方用药品种数为2.68，较2009年的2.87有所下降，符合处方管理办法的要求，但仍检查出24张超过5种药品的单张处方(占不合格处方5.71%)，每季度的分解处方也都有10张以上。提示医院需进一步加强处方规范化管理，加强医保用药的监管力度，杜绝不规范的内部处方、人情方等。由数据表计算我院全年平均处方金额为106.82元，较2009年的130.51元有大幅度下降，但仍高出同级别其他医院105.35元［3］。为控制医保，2010年医院实施了单张处方金额控制在120元的政策，其结果也影响了全院的均次费用，可建议继续施行。抗菌药物的使用比例由2009年的44.86%下降到31.56%，说明在《抗菌药物指导原则》的贯彻实施中已起到一定的作用，但仍高于 WHO推荐的抗菌药物使用率30%的标准［4］。提示医院应进一步加强抗菌药物的规范使用，特别是Ⅰ类切口手术抗菌药物的合理使用应严格按照卫生部的规定执行。

注射剂使用比例平均为37.22%(2009年为41.87%)，仍远高于文献报道的12.94%［5］。分析原因，一方面与我院急诊处方、儿科处方比例较高有关;另一方面也反映了部分患者包括医生对输液的错误认识。少数医务人员在经济利益驱动下，对患者小病大治、轻病重治，滥用新、特、贵药，动辄使用注射剂，认为静脉给药途径能提高吸收速度，使患者较快康复。现在，定期给心脑血管疾病患者输注一些活血化瘀、降低血液黏稠度、抗血小板聚集的药物，已经成为不少医生的惯例和患者心目中的良药。很多老年人认为使用了注射剂就能防止冠心病、脑血栓，部分医务人员迁就患者，无论大病小病都选择注射剂治疗。事实上，随着身体的新陈代谢，输注药物的作用会很快消失。特别是急性心脑血管事件的发生基础是动脉粥样硬化，由其引发的血栓随时可能发生。预防血栓类疾病、保障血管畅通的关键是长期坚持口服抗高血压、调节血脂、抗血栓等药，既有效，又安全、方便、经济实惠。我院通过临床药师下临床、会诊，在一系列的宣传与管理措施下，第3季度医院的注射剂使用比例较第1季度下降了11%，但急诊、发热门诊、儿科患者注射剂使用率仍居高不下。医务科强调，盲目使用注射剂危害很大，除了可能发生输液反应，长期注射浓度过高、刺激性较强的药物，易引起静脉炎;药液渗出血管还会引起局部肿痛，还会出现红疹、瘙痒、肿胀等过敏反应。建议医生:临床上上呼吸道感染发热、腹泻的患者查血像，其中大约70%白细胞计数并不高，大部分是病毒感染，不需要静脉用药的，只要口服给药就好。即使静脉给药也无法缩短病程，所以没有大病尽量避免用药，能口服的就不肌内注射，能肌内注射的就不应静脉给药。

3.2 不规范处方、用药不适宜处方及超常处方点评

3.2.1 未写临床诊断或临床诊断书写不全:处方前记诊断不规范，如写“腹痛”、“感染”等不明确诊断。门诊处方和住院病史一样是法律文书，应以同样的标准来书写。处方管理办法规定:某些特殊情况可不注明临床诊断或用简写，但仅限于临床诊断对个别患者治疗造成不利的，如“癌症”、“性病”等。

3.2.2 处方量不规范:主要表现在处方超量(占不合格处方的14.29%)。部分医生在开具处方时比较随性，大处方比比皆是。如急诊外科处方:诊断为腹水、腹泻，用药为复方地芬诺脂片200片，3片，tid。呼吸内科处方:诊断为高血压、支气管炎，用药为缬沙坦胶囊80 mg×7粒 ×12盒，160 mg，qd。心内科处方:诊断为高血压，用药为苯磺酸氨氯地平5 mg×7粒 ×10盒，5 mg，qd。此3张处方都超出了1月用量。

3.2.3 用法、用量不适宜的:此种错误在我院的不合理用药中出现频率最高，前3季度共计98例(占总比例23.33%)，主要为用药剂量过大、用药次数不合理等。如皮肤科诊断皮炎，用药西替利嗪片10 mg×12粒 ×1盒，10 mg，tid;西替利嗪说明书指出通常1日1次，1次1粒即可。如外科诊断头部外伤，用药头孢克肟分散片0.1 g×10粒×2盒，0.4 g，bid;而说明书用法一般为0.1 g，bid，严重感染时0.2 g，bid。如内科诊断为神经症，用药培他司汀片6 mg×30粒×2盒，6粒，tid，口服;这里可能是电脑输入错误，把6 mg改成了6粒。不管是有意为之，还是粗心大意，处方用法错误都是医生自身的责任，医生在打印处方后应检查核对，万一药房审方疏漏，贴错用法，造成后果，势必引发医疗纠纷。时间依赖性抗菌药物的分次使用问题在我院2009年处方点评公示，特别是医院行政科室进行有效干预后，得到了有效的改善，如头孢呋辛针临床上由原来的4 g，qd，改成了单次不超过1.5 g，其他β-内酰胺类抗菌药物和克林霉素、万古霉素类等也由原来的单次大剂量改成了分次使用及加用口服药物序贯疗法的给药方式。

3.2.4 联合用药不适宜:存在青霉素与阿莫西林/克拉维酸钾联合用药情况，特别是儿科临床应用较多。对这一方案分析:(1)2药联用属重复用药，阿莫西林为β-内酰胺类广谱抗菌药物，一般应根据感染细菌的种类及特点选择其一，或单用阿莫西林类即可。(2)此种联合用药的的过敏反应发生的危险会高于单用。(3)从抗菌作用角度看，此种联合用药的缺陷为若为耐金黄色葡菌球菌感染，此2种药均无效;若为革兰阳性敏感菌，单用青霉素即可奏效，无需联用阿莫西林类青霉素;而若为敏感菌引起的混合感染，则单用阿莫西林类青霉素即可;若为耐阿莫西林类的痢疾杆菌、大肠杆菌、沙门菌、变形杆菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染，则2药均无效。(4)青霉素G与阿莫西林联用会诱发细菌耐药性，不良反应也明显增加。我院儿科上呼吸道感染患者，也有处方氨曲南0.5 g联合更昔洛韦40 mg静脉滴注，抗菌药物指导原则规定氨曲南限用于耐药革兰阴性菌重症感染，一方面考虑患者为病毒性感染(更昔洛韦)，一方面开具了级别较高且限制使用的抗菌药物，也为抗菌药物不合理联用［6］。

3.2.5 诊断与用药不符:如外科处方诊断为胆囊炎，处方用药为熊胆胶囊0.25 g×20粒×3盒，0.75 g×tid。熊胆胶囊说明书功能清热、平肝、明目，用于惊风抽搐、咽喉肿痛。此处胆囊炎用熊胆胶囊超出了说明书用法，无循证医学依据［7］。其他如急诊科处方诊断写的是发热待查，处方上开具的却为普罗帕酮片150 mg口服，q8 h。内科处方诊断写的是高血压，处方上开具的却为头孢克肟分散片0.2 g，bid。

3.2.6 有配伍禁忌或者不良相互作用:如急诊科舒血宁注射液用0.9%氯化钠注射液作溶剂，由于盐析作用，不溶性微粒增加，使不良反应增加;急诊处方胃复安和阿托品联用存在拮抗;儿科有部分处方阿奇霉素联用克林霉素，两者竞争作用于细菌50s核糖体产生拮抗作用等［8］。

3.2.7 重复用药:如内科处方诊断为心脏病、高血压，同一处方用药为左旋氨氯地平片2.5 mg×14粒×2盒，非洛地平片5 mg×28粒×2盒。处方重复开具药理机制相同的药物，两者都为钙通道阻滞剂，属重复用药。如外科处方诊断腹痛待查，用药头孢美唑4 g联合奥硝唑0.5 g，头孢美唑除具有第2代头孢菌素的功能之外还兼有抗厌氧菌的的功能，无必要合用奥硝唑。骨科处方活血止痛胶囊合用独一味胶囊，两者成分功效相似，也属重复用药。

3.2.8 适应证不适宜:如口腔科诊断为口腔感染，处方为头孢克肟分散片0.1 g×10粒 ×2盒，0.2 g，bid，口服。《抗菌药物指导原则》规定头孢克肟限用于敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性感染［9］。说明书适应证:支气管炎、支气管扩张症，慢性呼吸系统感染疾病的继发感染;肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎;胆囊炎、胆管炎;猩红热;中耳炎、副鼻窦炎。而此处口腔感染超出了说明书适用范围。其他处方如上呼吸道感染、发热待查、腱鞘炎、软组织损伤、浮肿等诊断不加选择地普遍使用头孢克肟，也为不适宜用药。头孢克肟为第3代头孢菌素，需分级使用，滥用导致药物无效浪费，也易引起细菌耐药、不良反应增加等发生［10］。

3.3 措施与改进

通过处方点评，我院的处方不合理用药率大大降低，处方合格率也由2009年的74.5%上升为89.33%，特别是按照《医院处方点评管理规范》制定方案，系统的开展处方点评工作后2010年第3季度合格率平均为92.33%。但每月不合理处方依旧存在，与每月回顾性点评监控存在时效性问题有关，也与医生对处方用药的不够重视、合理用药的知识存在盲区及药品回扣等不正之风有关。针对这种情况，我院一方面由专职药师负责门诊处方逐日全检，由临床药师负责病区医嘱逐日的用药监控，下临床时，发现不合理用药及不规范医嘱及时干预并记录，加大全院合理用药的宣传;另一方面从2010年开始医务科把处方质量与科室、医生奖金挂钩，对于上报的不规范、用药不适宜、超常处方从行政管理角度加大力度治理，情节严重的，责令改正并给予警告，对问题严重或屡教不改的医生进行通报批评、纪律处分、奖金扣罚等。通过这些持续性改进措施，医院的处方管理、合理用药得到进一步改善，取得了良好的效果。

［1］ 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28号.

［2］ 关爱武，李 玲.我院合理用药国际指标现场调研［J］.中国药房，2007，18(25):1994.

［3］ 徐江红，张 静，吴 俊，等.门、急诊处方基本指标调查与用药分析［J］.中国药房，2007，18(35):2750

［4］ 宫淑艳，谭洪泉，石春生.我院门诊处方抗菌药物指标调查及不合理用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(3):190.

［5］ 柯金珍.处方质量控制与用药分析［J］.海峡药学，2007，19(2):107.

［6］ 陈兆波，胡家全，曹延兴.不合理应用抗菌药物72例分析［J］.中国药师，2006，9(4):340.

［7］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007.

［8］ 陈金月，黄海龙.西药门诊处方用药合理性分析［J］.中国药物警戒，2007，4(5):293.

［9］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［10］ 倪惠珍，徐 萌.门诊处方抗菌药物的合理使用［J］.中国现代药物应用，2009，3(17):177.