住院病历用药合理性分析

2011-01-29湖南省邵阳市中心医院药剂科邵阳422000

中国医院用药评价与分析 2011年1期

何洁，郭峰(湖南省邵阳市中心医院药剂科，邵阳 422000)

药物合理应用是指患者所用药物适合其临床需要，所用的剂量及疗效符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均应最低。不合理用药既增加了患者的经济负担，也造成了医药资源的浪费，甚至危及患者生命安全。随着医药科技的发展、药物新品种的不断出现，药物使用的合理性也日趋重要。由于门诊处方中患者的情况记录不全，不能包括详细病情、体质状况等因素，所以从处方中判断药物的合理性有一定的局限性。但是住院病历对患者情况的记录比较详细，并且在病程记录中有治疗思路，比较容易客观地判断用药合理性。因此，我院药剂科临床药学部门对2009年9月—2010年4月的住院病历进行用药合理性抽查，以期了解我院合理用药情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

来源于我院2009年9月—2010年4月的出院病历(31个临床科室，每个科室随机抽取10份)共计2480份。

1.2 方法

根据患者的现病史、既往史、本次入院的症状，结合实验室及特殊检查报告单等，参考医生的诊断依据、治疗计划以及对应的医嘱，判定用药的合理性。用药合理性的判定依据:病历中医生书写的病程记录，有关疾病的治疗原则及相关指南、药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)、《药物临床信息参考》等。

2 结果

2480份住院病历中有2100份用药基本合理，380份(15.3%)存在着用药不安全因素。由于有些病历同时存在几种用药不合理的现象，所以380份病历中有680处用药不合理现象，其中包括用法不合理(212处)、诊治不符及选药不合理(30处)、预防用药使用时机不对(124处)、溶剂使用不合理(167处)、重复用药(25处)、配伍不当及相互作用(122处)，见表1。

表1 不合理用药统计Tab 1 Statistics on irrational use of drugs

3 讨论

3.1 用法不合理

3.1.1 给药次数不合理:如医生在使用头孢尼西时常常是1日2次甚至3次给药。头孢尼西的血浆消除半衰期较长，肾功能正常者，静脉给药血浆消除半衰期为2.6～4.6 h，肾衰竭者可延长至65～70 h，所以1次给药可以维持24 h对敏感菌达治疗浓度，因此，头孢尼西的正确用法应该是1日1次给药［1］。

3.1.2 给药顺序不合理:细胞周期特异性药物常为顺序依赖性，即使同种药物、同一剂量，按不同剂量应用时，可有不同的效果。如临床上常用铂类药和紫杉醇类药联用治疗肺癌，这2个药物使用顺序须先给予铂类药物再用紫杉醇，因为铂类药可使紫杉醇脂质体的清除率降低，增加紫杉醇的不良反应［2］。

3.1.3 给药途径不合理:如甲钴胺注射液溶于250 mL 0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，因此不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌内注射或者静脉注射，且使用过程中避光，否则将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。

3.1.4 给药剂量不合理:肾脏是药物及其代谢产物的重要排泄器官，肾功能不良会影响许多药物的排泄。肾功能低下时，主要由肾脏排泄的药物消除变慢，血浆消除半衰期延长，可致药物体内蓄积，使药物作用增强，甚至产生不良反应。因此，临床在使用主要经肾途径排泄的药物时，必须根据肾功能的情况(以肌酐清除率为其衡量指标)调整给药剂量［3］。而本次检查中发现有相当一部分医生没有这方面的意识，如某COPD患者，78岁，使用头孢他定，医生开具的医嘱为3.0 g，静脉滴注，1日2次，而头孢他定在体内几乎不发生代谢，主要以原型随尿液排泄，因此，正确的用法应该是65岁以上的老年患者剂量要减至正常剂量的2/3～1/2，1日最高剂量不超过3 g。

3.1.5 给药速度不合理:某些抗肿瘤药，为了减少其毒性，常常对输注时间有所要求。如盐酸吉西他滨的毒性随滴注时间的延长而增加，需要快滴，建议30 min滴完。而顺铂则恰恰相反，滴注时间宜慢，建议滴注2 h。另外，为了更好的发挥药物的作用，某些抗菌药物也对输注时间有一定的要求，β-内酰胺类药物由于血浆消除半衰期比较短，输注时间长则药物容易失效，所以常要求在30 min内输完，而氟喹诺酮类药物则常常要求输注1 h以上。

3.1.6 给药时间不合理:如某患者诊断为“原发性高血压3级，脑梗死”，为预防心血管事件发生，医生给予其阿司匹林肠溶片(75 mg，口服，1日1次)，但医生对何时用阿司匹林不太清楚，一般嘱患者上午服用。根据文献所知，心脑血管事件高发时段为上午6:00～12:00，而阿司匹林多为肠溶片，服用后需3～4 h才能达到血药浓度高峰，如果每日晨起后才服用阿司匹林，则不能起到最佳的保护作用，而18:00～24:00是人体新生成血小板的活跃时段，夜间服用阿司匹林能最大限度抑制血小板的作用，并有轻度降压作用。因此，阿司匹林的正确服用方法应该是在每日晚餐后用温开水送服［4］。

3.2 诊治不符及选药不合理

3.2.1 诊断与治疗药物不相符:主要表现为擅自超适应证用药，如更昔洛韦说明书上的适应证是:仅用于预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病以及治疗免疫功能缺陷者发生的巨细胞病毒性视网膜炎，而临床上常用该药治疗急性上呼吸道感染，尤其是儿科。该药由于潜在有长期的生殖毒性和致癌性，说明书上也明确提出用于儿科患者时应特别谨慎。我们认为要使用的药物超过说明书规定的适应证时，应在基于患者的利益大于风险的情况下使用。

3.2.2 选药不合理:如某患儿，诊断为“新生儿肺炎，高胆红素血症，新生儿肺炎”，使用头孢匹胺抗感染。而头孢匹胺的蛋白结合率高达95%，不适合用于高胆红素血症患儿的抗菌治疗，所以该患者应该选用蛋白结合率低的抗菌药物进行治疗。又如某患者，诊断为“高血压病”，有磺酰胺类药过敏史，医生开具吲哒帕胺，而该药与磺酰胺类药结构相似，应禁止用于对磺酰胺类药过敏的患者。

3.3 预防用药使用时机不对

主要指围术期用药，部分患者是术后回到病房才开始使用抗菌药物，也有部分患者是入院即开始使用抗菌药物，直至出院停药。围术期预防用药应该是在术前30 min给予1个剂量的抗菌药物，以保证术中有足够的药物浓度，防止细菌定植即可［5］;如果手术切口大、手术时间长、出血量大，则可以追加1个剂量;术后用药不超过48～72 h。有文献报道［6］，对某些低危患者，预防性应用抗菌药物超过48 h不但不能降低切口感染率，反而可以增加感染率。

3.4 溶剂使用不合理

如复方甘草酸苷注射液用氯化钠注射液稀释进行静脉滴注。复方甘草酸苷注射液不良反应有假性醛固酮症，有血压上升﹑钠及液体潴留﹑浮肿﹑体重增加等假性醛固酮增多症状。氯化钠输注过多、过快，可致水钠潴留，会加重复方甘草酸苷的潴钠作用。因此，该药正确的用法应与10%葡萄糖溶液一起进行静脉滴注。

3.5 控释或缓释片服半粒

控释、缓释类药物在生产时加入了特殊的材料，已达到控释、缓释的目的。而临床上常常有医嘱开具控释或缓释片服半片，药片被掰碎后，药物会迅速释放出来，不但达不到目的，有时还可因体内药物浓度骤然上升而造成药物中毒。所以在临床上使用控释或缓释片时，必须整片服用。

3.6 配伍不当及相互作用

3.6.1 配伍不合理:如肌苷与辅酶A混合同瓶滴注，而2药之间存在着配伍禁忌，辅酶A注射液的pH值为5.5，肌苷注射液的pH值为8.8～9.1，混合后，药物的稳定性或疗效下降［7］。另外，红花注射液与氯化钾混合同瓶滴注，因为该注射液是红花经加工提取的注射液，不宜与其他药物在同一容器中混用。中药注射剂由于受提取工艺的影响，含有未能去除的微量蛋白、鞣质等杂质，这些物质遇电解质会引起变性反应，容易诱发输液反应［8］。为此，2009年卫生部专门颁发了《中药注射剂临床使用基本原则》，明确指出中药注射剂应单独输注，严禁与其他药物配伍［9］。

3.6.2 药物间存在着相互作用:临床常可见患者患多种疾病，医生根据不同的病症分别开具不同的药物，殊不知这些药物之间也有可能发生相互反应，影响药物治疗的效果，甚至给患者造成更严重的后果。如某老年男性患者，患慢性支气管炎急性发作、室性早搏、室上性心动过速，医生在长期医嘱中分别开具莫西沙星注射液和盐酸普罗帕酮注射液进行治疗，而氟喹诺酮类药物心脏毒性表现为心律失常及QT间期延长，因此，当与Ⅰ类抗心律失常药普罗帕酮合用时，则有出现室性心律过速的危险。因此，原有心脏疾病患者应慎用氟喹诺酮类药物，根据患者及感染致病菌情况可选用除大环内酯类及氟喹诺酮类以外的其他抗菌药物。