围术期抗菌药物应用调查分析

贺汉军，刘军昌，吕和平，张建军#(.广元市第一人民医院，广元 628000;2.剑阁县第二人民医院，广元 628300)

围术期合理使用抗菌药物，对于预防手术部位感染及延缓耐药菌株有十分重要的意义。本文就围术期抗菌药物应用情况进行调查分析，以期医务人员对这一问题的重视，进而促进围术期抗菌药物的合理使用。现将调查结果报告如下。

1 资料与方法

随机抽取2008年10月—2009年10月出院手术病历480例，将患者资料(科别、住院时间、性别、年龄、诊断、手术名称、切口类型、手术起止时间)、抗菌药物使用情况(药物通用名称、剂量、给药途径、给药频率、用药起止时间)、临床实验室检查(用药前后血常规、体温、病原学检查、药敏试验)等信息填入预先设计好的统计表格内。依据《抗菌药物临床应用指导原则》［1］简称《指导原则》，进行抗菌药物使用合理性分析评价。

2 结果

2.1 手术患者基本情况

480例患者中男性273人，女性207人，年龄8～92岁，平均年龄45.8岁，Ⅰ类切口276例(57.5%)，Ⅱ类切口190例(39.58%)，Ⅲ类切口14例(2.92%)。

2.2 抗菌药物使用率及使用方式

在调查的480例围手术患者中，480例患者全使用了抗菌药物，使用率达100%。其中预防性用药458例(95%)，治疗性用药24例(5%)，人均使用抗菌药(8±4)d，最短使用时间为1 d，联合交替使用最长达23 d，单一用药为40.4%，两药联用为52.1%，三药联用为7.5%，见表1。

2.3 围术期使用频率排序前10位的抗菌药物使用情况

围术期使用频率排序前10位的抗菌药物使用情况统计见表2。

表1 抗菌药物使用率及使用方式［n(%)］Tab 1 Antibiotic use rate and methods of administration［n(%)］

表2 围术期使用频率排序前10位的抗菌药物使用情况Tab 2 Perioperative use condition of top 10 antibacterials ranked by DDDs

2.4 围术期预防用药时机及持续时间

围术期预防用药时机及持续时间见表3。

表3 围术期抗菌药物预防用药时机及持续时间［n(%)］Tab 3 Perioperative medication occasion and duration of prophylactic antibacterials［n(%)］

2.5 围术期预防性使用抗菌药物不合理内容统计结果

围术期预防性使用抗菌药物不合理内容统计结果见表4。

表4 围术期预防性使用抗菌药物不合理内容统计Tab 4 Statistical results on the contents of irrational use of prophylactic antibacterials during perioperative period

3 讨论

3.1 围术期预防性用药指征

围术期预防性用药的基本原则是根据手术有无污染或污染的可能，决定是否使用抗菌药物，而切口分类为我们提供了重要的依据［2］。Ⅰ类切口为清洁手术，除创面大、手术时间长，一旦感染后果严重，有异物植入术或患者有感染高危因素(糖尿病、营养不良、免疫功能低下、高龄等)外，一般不主张使用抗菌药物，应重视手术无菌技术［3］。本次调查的276例Ⅰ类切口手术中全都使用了抗菌药物，有230例无指征用药，如甲状腺腺瘤摘除术、疝修补术等。不该使用抗菌药物的清洁手术而使用，不仅增加患者经济负担，而且增加细菌耐药性产生。

3.2 围术期预防性用药的选择

围术期应用抗菌药物主要为预防手术切口和手术部位的感染，抗菌药物的选择针对手术部位可能定植的主要致病菌，并结合药物抗菌谱、不良反应和体内过程特点来选用。快速杀灭定植菌是预防用药的要求，所以手术预防用药宜选择杀菌剂［4］。引起手术部位感染常见病原菌是葡萄球菌、肠道杆菌和绿脓杆菌。Ⅰ类切口手术以革兰阳性球菌为主，Ⅱ类切口手术以革兰阴性杆菌为主，兼有革兰阳性球菌。一般来说，第1代或第2代头孢菌素能满足多种手术需要。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第1代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第2代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第3代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。但本次调查中第3代头孢菌素包括β-内酰胺酶抑制剂使用率高达50%左右，其中包括Ⅰ类切口 107例(22.3%)，Ⅱ类切口 122例(25.4%)，Ⅲ类切口14例。个别手术在无微生物学证据支持而选择第4代头孢菌素头孢吡肟，选药档次高。轻易使用广谱高效抗菌剂，更易引起患者菌群失调和诱导细菌耐药性产生，给以后的治疗带来困难，同时也增加患者负担［5］。抗菌药物使用级别越高，细菌耐药问题越突出。头孢菌素类药物的广泛使用，与由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐药性肺炎链球菌(DRSP)以及多重耐药革兰阴性菌引起的感染的流行日益增加有关［6］。

3.3 预防性用药时机和持续时间

围术期预防性用药应在术前30 min开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达有效浓度。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而构成感染的高危因素，术后再给药因错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果［7］。本次调查显示，围术期预防性用药时机(术前≤2 h未用)不合理占91.2%，过早用药占12.9%，术后长时间使用占88.1%。大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低术后感染率，且延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关［8］。

3.4 联合用药

围术期抗菌药物的联合，依据手术野污染或可能的污染菌种类，并且可能是混合菌污染的情况而应用。如结肠或直肠手术主要针对大肠杆菌和脆弱拟杆菌而选药，而胆道、阑尾、胃及十二指肠、妇产科手术也常是革兰阴性杆菌与厌氧菌混合菌污染的情况，污染严重的开放性外伤亦常是混合菌的污染。这些部位的手术常需应用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物。清洁-污染手术预防感染原则上单一用药即可，除非涉及厌氧菌感染，可考虑联用硝基咪唑类。本次调查结果显示:联合用药无指征有103例(21.5%)，其中包括27例Ⅰ类切口，如腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术等，患者术前无感染及感染高危因素，无须使用抗菌药物而联用;75例Ⅱ类切口，如食道癌根治术、剖宫产术等，不伴有厌氧菌感染，却联用硝基咪唑类。随意联用，不仅导致抗菌疗效降低，增加不良反应，还易诱导细菌耐药性和造成药物浪费。联合用药增加毒性或理论上无协同作用92例(19.2%)，如头孢哌酮/舒巴坦钠 +克林霉素，据文献报道，两者均可引起伪膜性肠炎［9］，二者联用无疑增加了发生不良反应风险。阿洛西林钠+头孢哌酮/舒巴坦钠、美洛西林钠+头孢噻肟钠等合用同类药物(β-内酰胺类)抗菌谱基本重叠，重复给药增加患者医疗负担，增加患者发生不良反应的风险及细菌耐药性的发生。

3.5 用法、用量

β-内酰胺类、克林霉素等血浆半衰期短且属时间依赖性抗菌药物，有效抗菌药物浓度与给药时间有关，而与剂量无关，应按每日总量分多次给药，才能发挥其良好的预防和治疗作用。本次调查结果显示，有342例(71.2%)患者在使用该类时间依赖性抗菌药物时，采用全日总量1次给药方式。有236例(49.2%)患者预防用药剂量过大，如头孢曲松钠2.0 g/次，头孢噻肟钠2.0 g/次，克林霉素1.2 g/次，均相当于它们各自用于中重度感染的剂量［10］。这样不但会使药物毒性增强，不良反应的发生几率增大，而且极易增加细菌的耐药性，增加术后感染的发生率，造成经济上的不必浪费。

调查结果提示，围术期预防用药问题主要集中在使用率高、用药无指征、用药时机不恰当、给药时间过长、用药剂量大、给药次数错误、选药档次高、联合用药不合理等方面，其后果是药品费用上涨及细菌耐药率上升等一系列问题。分析原因，临床医护人员缺乏对抗菌药物抗菌谱、抗菌活性、药动学、药效学特点的了解，对抗菌药应用疗程与感染的关系缺乏正确认识。也有部分医师对手术过程及手术后护理的消毒技术和无菌操作存在顾虑，担心不预防性用药，一旦发生感染，可能造成医患纠纷。

为遏制抗菌药物滥用，纠正上述用药存在的问题，提高临床抗菌药物应用的合理性，笔者建议:药事管理与药物治疗委员会组织全院医务人员认真学习《指导原则》，并结合本院实际情况制定抗菌药物临床合理应用实施细则，严格执行抗菌药物使用三线限制管理规定，使用二、三线抗菌药物除初始的经验用药外，临床医师必须结合临床诊断、适应证、细菌学诊断、药敏试验用药，同时，经资深临床药师审核合理后，方可使用。制定相应手术的抗菌药物预防性应用规范，包括各种手术的具体用药指征、用药选择、用药时机、用药疗程、细菌培养和药敏试验情况，使临床医师有章可循，杜绝用药随意性和盲目性。重视临床药学的发展，临床药师深入临床一线，每月定期或不定期抽查围术期使用抗菌药物的病历，进行合理性分析评价，对违反用药指征、用药选择、用药时机、用药疗程、细菌培养和药敏试验规定的病历下达停药或换药通知，上报医院主管部门，并给予院内通报批评和相应经济处罚。药剂科定期或不定期会同临床检验科、感染管理科分析抗菌药物使用情况和致病菌耐药趋势，并出相应简报，为临床抗菌药物合理使用奠定基础，促进围手术期抗菌药物合理应用规范化管理;对各类抗菌药物应用的品种、数量定期调查，对用量大的抗菌药物进行重点监测，实行动态预警。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ Polk HC Jr，Chistmas AB.Prophylactic antibiotics in surgeryand surgical wound infections［J］.Am Surg ，2000，66(2):105.

［3］ 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ［J］.中华外科杂志，2003，41(7):552.

［4］ 张延方，卢玉荣，李翠芹.我院外科围手术期抗菌药物预防应用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(7):511.

［5］ 孙惠娟，郭代红，孙 艳.734例围手术期抗菌药使用调查［J］.药物流行病学杂志，2006，15(5):302.

［6］ 曹永祥，黄 桔.我院儿科门诊抗菌药物使用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(12):901.

［7］ 张鑫奎，张延霞，袁 康，等.围手术期应用抗生素预防切口感染(附 1561 例分析)［J］.腹部外科，2000，13(3):141.

［8］ Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effecton surgical site infections and antimicrobial resistance［J］.Circulation，2000，101(25):2916.

［9］ Harbarth S，Samore MH，Carmeli Y. Antibiotic prophylaxis and the risk of Clostridium difficile-associated diarrhoea［J］.J Hosp Infect，2001，48(2):93.

［10］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知(二部)［S］.北京:人民卫生出版社，2005:504，490，545.