猫泌尿综合征及经典公猫尿道改口手术

崔明明

（北京怡亚动物医院，北京东城 100027）

猫泌尿综合征及经典公猫尿道改口手术

崔明明

（北京怡亚动物医院，北京东城 100027）

近几年来，猫的泌尿系统的疾病日益增多，包括尿闭、尿结石、膀胱炎、膀胱溃疡、前列腺炎、菌血症、急慢性肾衰竭等等疾病，不分品种、性别和年龄均易患，且经常在一只猫身上出现多种疾病。这些泌尿系统疾病中以猫泌尿综合征（FUS）最为常见。在临床上FUS的发病率大概在10%左右，而且逐年都在上升。

一、概述

猫泌尿综合征（FUS），以出现血尿和排尿困难等临床症状为特征，别名又叫猫尿路栓塞、无菌性膀胱炎、间质性膀胱炎等。通常这类疾病可以用抗生素和止血药等得以治疗改善，如果处置迟缓或不当，则会反复出现慢性膀胱炎、并发尿道狭窄或闭塞等进而肾机能降低，重症若不进行外科手术，则可能因肾衰竭而致死。

猫泌尿系统最常发的疾病应属下泌尿道感染和结石，公猫尤甚。而许多其他泌尿系统疾病也常常是由感染和结石继发或并发的。整个泌尿系统，包括肾脏、输尿管、膀胱及尿道都会出现感染症和结石，但与人不同，猫的结石最常出现于膀胱，其次是尿道，人一般多出现于肾。既然猫的泌尿系统疾病大部分发生在下泌尿道，而人大部分出现在上泌尿道。所以也有学者把猫的泌尿系统疾病统称为猫下泌尿道疾病（FLUTD）。

结石大致可分为以下几种：磷酸氨镁结石（鸟粪石）、草酸钙结石、胱氨酸结石、磷酸钙结石、硅酸盐结石、嘌呤结石（尿酸氨、尿酸钠、尿酸钙钠、尿酸钙氨、黄嘌呤）、药物及其它代谢物形成的结石。猫最长出现的结石应该是磷酸氨镁，其次是草酸钙。

相比结石，下泌尿道的感染在猫身上更高发。很多猫的泌尿疾病都是继发于下泌尿道感染的，例如膀胱炎、膀胱溃疡、尿道炎、肾炎、急慢性肾衰竭等。大部分家猫几乎都存在不同程度的下泌尿道感染。

有一点需要提的就是我们对于尿液的认识。尿液中95%以上的物质都是水，剩下不到5%的物质是无机盐和可溶性物质。这些非水成分中尿素大概占2%，氯化钠占1%，剩下是少量尿酸、肌酸酐、草酸、硫酸盐、氧化酸、氮化酸和黄嘌呤等。尿液中的呈味物质是雄甾体酮类。

有两点需要明确。一是尿道栓塞不等于结石，结石是多晶体聚集，主要由矿物质、无机或有机结晶体小量基质组成。而尿道栓塞是基质结晶体矿物质、腐离组织、血及炎性物质组成的。二是尿道结晶不等于尿道结石，这一点在做尿沉渣化验上很重要。因为正常尿液中本身就含有各种结晶，而结晶要想形成结石需要一定的相对浓度、接触时间、周围环境等许多因素，所以结晶的出现并不意味着有结石，结晶的种类也不等同于结石的种类。

鸟粪石结晶通常会伴发FUS，但是许多患有FUS的猫没有出现鸟粪石结晶或者结石。而且鸟粪石不易在普通X光检查下发现，X射线有一定几率能透过鸟粪石。

二、病因

猫的泌尿疾病很难预防。因为致病原因太多（见表1）。

以北方地区来说，水质比较硬，喜欢喝自来水的猫，尿液偏碱，各种矿物质结晶含量高，这就增加了尿液中结晶的相对浓度。某些猫粮里某些矿质含量过高就会增加某些结石病的发病几率，例如镁多，可能就会增加鸟粪石的形成几率。猫的肾脏功能很强，导致猫不喜饮水，尿液过浓，给尿液中结晶的聚集创造了很好的周围环境。

有研究表明绝育一般会造成鸟粪石的形成率下降，但是草酸钙结石在绝育后的发病率确有明显上升。

肥胖和焦虑也会造成泌尿系统的感染和结石的形成，因为一般肥胖的猫比较懒，排尿次数少，尿液在体内存留时间长，而焦虑为特发性膀胱炎的主要病因。所以室内猫和长期家里无人的猫结石的发病率都要高。

尿道的解剖结构异常也可造成尿道感染和结石，如膀胱息室、膀胱发育不全等等。

人为的或者非人为的尿道损伤、泌尿系统的上行性感染、公猫交配等都会造成泌尿系统的感染。

上个世纪八十年代中期大部分研究者发现碱性尿会增加鸟粪石及其晶体的形成，于是很多猫粮厂家都在猫粮中添加酸化剂。如此一来鸟粪石的发病几率确实有所减少，但是草酸钙结石的发病率却上升了。而且尿液过酸也会对机体健康产生不利因素，激发全身的感染。

三、临床症状

具体症状因发病部位而异，如尿结石较小且存在于膀胱内，则没有明显临床表现；如引起膀胱炎和尿道炎，则可出现频尿、血尿、排尿痛苦；如发生尿道不完全阻塞，则可见尿淋漓，排尿痛苦；如发生尿道完全阻塞，则可出现无尿，膀胱极度膨胀，甚至膀胱破裂；如继发尿毒症，则呈现食欲废绝，脱水，昏睡，偶发呕吐或腹泻，常在72 h内死亡。

大部分猫的泌尿性疾病都是一个渐进的过程，在早期仅表现尿频症状，尿淋漓，尿不尽，排尿困难，小便带血，频繁去猫沙盆里做小便动作，小便次数明显增加，排尿时弓背并伴有呻吟。尿团比较散比较碎。慢慢会出现食欲下降，精神沉郁。

尿路感染及膀胱炎时如细菌大量繁殖，则尿液呈白浊状（脓尿）。肾结石、输尿管结石都有腹痛症状，以后者疼痛最剧烈。肾结石通常可以造成肾衰竭。输尿管破裂常常会造成肾后性氮质血症。大部分猫的泌尿炎症和结石病一般都会出现血尿。有的公猫还会频繁去舔自己的生殖器。

当发生急性尿闭时，必须尽快导尿，如12 h尿液不能排除就会导致急性肾衰竭。18个小时就会发展为尿毒症，这时猫就已经很危险了。急性尿闭时一般能在猫口腔中闻见很浓的尿素味。

四、实验室检查

1.血液常规检查及血涂片。通过检查可以知道机体的炎症程度、脱水程度，有无凝血异常等大概情况。

2.血液生化检查。血液生化检查很重要，因为患FUS时，可能时间已经很长了，多多少少对内脏器官都已造成了损害。而且生化检查也是评价预后情况的重要指标。可以知道有无肾衰竭或者肝病的情况。

3.尿常规和尿沉渣化验。化验很重要。最好在尿液采集后1 h内立即化验。尿液冷藏后容易形成结晶（不影响PH和SG）。尿液保存24 h后92%的尿液会产生结晶，而刚采集的尿液只有24%有结晶（sturgess,2001）。而且猫尿液的ph值会因应激而改变，通气过度引起的碱中毒可能会使ph值升高1.4，乘车带猫看兽医足可以改变ph值。

通过尿常规和尿沉渣，我们可以大致的知道膀胱内环境的情况，有哪些结晶，细菌含量如何，是否有白细胞（鉴定是否有感染）。通过尿比重可以知道肾脏的浓缩功能是否正常。通过化验管型可以知道是否有肾脏或者其它泌尿器官的病变。

总之。无论是尿常规还是尿沉渣化验对于评估FUS是非常重要的。

4.放射学检查。X线对于结石检查的意义不大。直径大于3 mm的结石X线放射检查才有意义。尿酸盐结石多为X线可透性结石。但对于多囊肾以及肾肿大的诊断X光还是有意义的。用X线检查FUS最好是进行各种造影检查。造影剂最好选择尿道可代谢的造影剂。

表1 常见尿结石发生的原因

B超检查。好的B超机和技术熟练的技师可以很好检查到FUS时膀胱及肾脏的损伤情况。但是对于结石还是存在局限性。

5.特殊检查。现在还可以使用膀胱镜进行FUS的检查。不过需要对猫进行麻醉。膀胱镜检查可以用于尿结石的确诊和取出膀胱及尿道的小结石。

尿液细菌分离培养。可以通过细菌的分离培养进行药敏实验。

五、治疗

FUS病例在临床门诊上可分为两大类情况。一类是尿道栓塞、膀胱肿大的情况。另一类是长期小便困难、尿频。

对于尿道栓塞的病例属于急性病例，必须尽快导尿，装置导尿管。同时做血液学、尿液学及放射学检查。对尿频、小便困难的病例属于慢性病例，直接做血液学、尿液学及影响检查就可以了。

1.血尿。常见于猫的尿道栓塞，猫尿频时也有但是少见。建议留置导尿管，每天用凉的生理盐水冲洗膀胱1～2次，同时注射止血药物。直到恢复尿液本色。一般留置3～5 d导尿管，进行如此治疗即可控制血尿。但笔者也遇到过特殊情况，血尿持续了10 d才得以控制。

2.结石。一般公猫尿道结石用导尿管即可解决。膀胱结石、输尿管结石及肾结石则需要通过手术取出。但单纯的手术取石复发率相当高。因为手术不能矫正结石形成的原因，不能将细小结石或结晶完全清除干净，这些剩余物质可以作为晶核，继续形成结石。所以建议术后食用肾脏或者下泌尿道处方食品。

3.肾炎肾衰竭。尿道栓塞的病例极易导致急性肾炎肾衰竭。长期的小便不畅也会导致慢性肾炎肾衰竭。对于肾炎肾衰竭的程度评估必须依赖血液学和尿液学的检查，尤其是血液生化和尿常规。急性肾病治疗得当通常预后比较理想，慢性肾病则通常预后不良。肾炎肾衰竭的治疗是一个复杂综合的过程。由于篇幅有限，不能就此问题进行深入分析。

解决急性问题以后，对于FUS的治疗的原则主要就是抗菌消炎，利尿保肾，对症治疗，配合食用处方食品。公猫强烈建议在症状得到控制的前提下进行尿道改口手术，进行此手术可以有效防止FUS的复发以及尿道栓塞问题。公猫若单做膀胱切开取结石而不做尿道改口，FUS很容易复发。

六、经典公猫尿道改口手术

1.手术目的。防止公猫尿路阻塞的复发，或者治疗导管插入（术）不能治愈的尿路阻塞。这种手术对治疗继发于尿道阻塞或者由导管插入（术）引起的尿路狭窄很有效。公猫尿路栓塞的治疗中，非手术疗法通常不为首选疗法。

由于尿道口解剖位置的改变、机体防御机制的降低以及尿路的改变，猫实施尿道造口术之后发生尿道感染的几率很高。尽管在进行尿道造口术之后很少出现并发症，但是大多数的猫会出现尿道横纹肌括约肌功能的永久性缺失。

2.术前准备。在手术之前，需要纠正动物的电解质、代谢异常和酸碱平衡。有血尿的必须在血尿得到控制以后才能施行此手术。为了维持机体正常的水代谢并防止出现尿路阻塞，需要进行静脉输液。如猫患有严重的尿毒症，最初通常有显著的阻塞后利尿，在此期间需进行大量的输液，防止出现严重的血容量降低。为了避免出现低血钾，必须检测血清中的钾浓度。

3.麻醉。在术前、术中、术后为了防止出现心率不齐，需要检测心电图(ECG)。如果猫的病情已比较稳定（即机体内的水合作用和钾水平正常），可以先给予短效能的硫巴比妥（硫喷妥钠），然后给予安定或者异丙酚，如果猫没有出现呕吐可进行面罩诱导麻醉。硫巴比妥具有致心律不齐的作用，因此心率不齐的动物在使用此药时需要特别小心。异氟烷和七氟烷是对心脏功能抑制较小的吸入性麻醉剂，因此可用于维持麻醉。出现休克、脱水或血容量降低的患病动物，手术前使用阿片类药物，之后用安定和依托咪酯来进行诱导麻醉。由于氯胺酮以活性形式从尿中排出，因此应谨慎使用，其当猫出现尿路阻塞时，则需减少剂量。如果猫出现呕吐，则不能使用面罩麻醉方案。

4.手术技术——会阴尿道造口术。在肛门处进行荷包缝合，如可能，在阴茎内插入导管。环绕阴囊和包皮做椭圆型切口并将它们切除。在包皮末端或导管周围使用艾利斯（氏）（Allis）组织镊，辅助进行对阴茎的操作。向背外侧后翻阴茎并切除其周围松弛的组织（如图2）。向坐骨弓的阴茎附着物的腹侧和外侧扩大切口。向背侧提起阴茎病锐性分离腹侧的阴茎韧带。然后，横切坐骨处的坐骨海绵体肌和坐骨尿道肌，避免损伤阴部神经分支并尽量减少出血（如图3）。向腹侧后翻阴茎，暴露其背侧的表面。暴露尿道球腺，其背侧到球海绵体肌、前侧到切断的坐骨海绵体肌和坐骨尿道肌。避免对阴茎的背侧位进行过渡分离，避免损伤供应尿道肌的神经和血管。提起并切除尿道上的阴茎缩肌（如图4），并使用11号刀片或锐利的切腱剪，纵切阴茎尿道。连续切开接近骨盆的尿道，超过尿道球腺水平1厘米（如图5）。将闭合的霍尔斯特德（氏）蚊式动脉钳向上经过尿道，充分扩张尿道。

止血钳在阻塞块水平位置可以没有阻碍地通过。

使用4-0可吸收线（聚葡糖酸脂或聚二恶烷酮）或不可吸收缝线（尼龙或聚丙烯）和三棱针缝合尿道黏膜和皮肤。确保尿道黏膜和皮肤缝合在一起（有时会很难辨认出黏膜）。开始时，45°角对接缝合皮肤。然后缝合剩余的部分。通过经皮肤和阴茎组织的水平褥式缝合，将大约2/3的阴茎祖师缝合到皮肤，然后切断末端。切断韧带远侧的阴茎。单纯间断缝合剩余的皮肤。（如图6）。

5.术后护理及并发症。术后伤口愈合之前，用软纸或者纸沙代替普通猫沙做垫料。术后一般不适用导尿管，因为它会促进尿道狭窄的形成和或泌尿道感染(UTI)的发生。手术后应该坚持吃一段时间的处方食品，可以减轻泌尿感染。

会阴尿道造口术最严重的并发症是尿道狭窄。猫实施尿道造口术后会引起尿道狭窄，通常是由于造口过小（即在阴茎内尿道附近进行造口而不是在骨盆内尿道）或由于手术后出现尿液的泄露及形成肉芽肿组织。如果在进行骨盆内尿道切除的时候损伤了神经则会引起排尿或排便失禁。由于尿道口解剖位置的改变、内在防御机制的缺乏和潜在的尿路疾病的威胁，会导致动物在实施会阴尿道造口术后，UTI的发生率较高。内置导管会增加细菌感染和或引起组织纤维化形成狭窄。尽管尿失禁很少见，但手术后，多数猫仍会出现尿道横纹括约肌功能的永久性缺失。有报道，猫在实施会阴尿道造口术后可发生直肠脱出。

6.预后。猫尿路阻塞的发病率超过35%。高发病率通常是由于患病动物的主人不能保证对动物进行及时治疗或者不能进行长期治疗而引起的。动物实施尿道造口术后，该病通常不会复发，但是，以后要定期检查尿液。

（略）