未足月胎膜早破172例临床分析

黄平 靳卓芳 陈光元

未足月胎膜早破172例临床分析

黄平 靳卓芳 陈光元

目的 探讨未足月胎膜早破对母儿影响及相关处理。方法 对4年间收治的172例未足月胎膜早破病例进行回顾性分析,分为＜28周,28～33+6周,34～36+6周三组。分析围产儿预后及母体并发症。比较未足月胎膜早破在不同孕周之间的差异。结果 胎儿窘迫发生率(63.4%),新生儿窒息发生率(51.2%),肺部并发症及感染发生率(58.5%)以28～33+6孕周高;＜28孕周者围生儿死亡率(57.1%)明显高于后二者,且随着孕龄的增长围生儿死亡率下降明显。172例中母体感染82例占47.7%,母体感染难产是未足月胎膜早破母体常见并发症。结论 未足月胎膜早破可致母儿严重并发症甚至危及生命,孕龄越小围生儿死亡率越高。对未足月胎膜早破患者结合孕周和相关监测给予合理的处理并在产褥期的适当应用抗生素,适时终止妊娠是避免孕产妇不良结局和降低围生儿死亡率的关键。

未足月胎膜早破;产褥病率;新生儿窒息;新生儿肺炎

胎膜早破是产科常见合并症。妊娠不足月的胎膜早破发生率2.0%～3.5%[1],处理较为复杂。其围生儿患病率及病死率较高。现将我院4年间收治的172例未足月胎膜早破病例进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年07月～2010年06月在我院住院分娩共6407例,其中未足月胎膜早破172例,占2.68%。年龄19～41岁,平均25岁;初产妇98例,经产妇74例;妊娠＜28周7例,占4.1%(其中＜26孕周未做统计);28～33+6孕周32例,占18.6%;34～36+6孕周133例,占77.3%;头位154例,占89.5%,臀位10例,占10.5%;双胎9例,占5.2%,羊水过多6例,占3.5%;孕期合并阴道炎、宫颈炎84例占48.8%;性生活史56例,占32.6%;劳务工105例,占61.0%。

1.2 治疗 对于妊娠26～35周胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm、无胎儿窘迫者均采用期待疗法:绝对头低臀高位卧床休息,避免不必要的盆腔检查,吸氧30min,每日2次,监测孕妇体温、心率、宫缩及白细胞计数,胎心监护,适时B超监测羊水量等;同时地塞米松10mg,iv,qd×3天,促胎肺成熟;抑制宫缩用硫酸镁30min 5g,然后1.5～2g/h维持,直到宫缩被抑制再维持12h～24h,同时口服安宝;常规用抗生素防治感染3～7天,常用的有青霉素类、β内酰胺类抗生素、红霉素类。妊娠≥35周宫颈成熟、无胎位异常、短时间内能阴道分娩者采用阴道试产;对胎位异常、宫颈不成熟、胎肺成熟、合并感染、胎儿窘迫者均采用剖宫产术。31例进入破膜后迅速进入产程,早产不可避免,未行保胎。8例＜30孕周,患者及家属要求放弃胎儿,未进行保胎。其余133例均进行不同程度的保胎。

2 结果

2.1 孕周与围生儿预后 172例中有9例双胎妊娠均为28～33+6孕周,共有围生儿191例。围生儿预后见表1。

表1 孕周与围生儿预后的关系

由表1可见,胎儿窘迫发生率孕周＜28周者为42.9%,34～36+6孕周组为33.8%,28～33+6孕周为63.4%明显高于前二者;新生儿窒息、肺部并发症及感染发生率仍以28～33+6孕周高;而围生儿死亡率中＜28孕周占57.1%,28～33+6孕周占24.4%,34～36+6孕周占8.3%。由此可见＜28孕周者围生儿死亡率明显高于后二者,且随着孕龄的增长围生儿死亡率下降明显。

2.2 母体并发症 见表2。

表2 孕周与母体并发症

172例中母体感染82例占47.7%;脐带脱垂2例占1.2%;胎盘早剥5例占2.9%;难产58例占33.7%;产后出血9例占5.2%。可见母体感染难产是未足月胎膜早破母体常见并发症。

3 讨论

3.1 加强孕期保健,治疗妊娠期下生殖道感染,能有效减少羊膜腔感染,从而降低未足月胎膜早破的发生率。胎膜早破往往是多种因素作用的结果,最常见的是下生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎,使其局部张力下降而破裂[1]。本文中孕期合并阴道炎、宫颈炎84例占48.8%。双胎妊娠及羊水过多可致羊膜腔压力升高而造成胎膜早破。本组资料中双胎9例占5.2%、羊水过多6例,占3.5%。头盆不称、胎位异常、先露高浮致胎膜受压不均而破裂,本文胎位异常10例,占10.5%。另外营养素缺乏如VitC、VitE、锌、铜等摄入不足使胎膜发育缺陷容易破裂。腹部外伤、孕晚期性生活均可引起胎膜早破。本资料中性生活史56例,占32.6%。因此,加强孕期保健、常规产前检查、积极治疗下生殖道感染对降低未足月胎膜早破的发生率意义重大。

3.2 未足月胎膜早破可致母儿严重并发症甚至危及生命 本组资料中2例脐带脱垂,5例胎盘早剥均为发生于34孕周前的病例。大宗临床病例统计[2],胎膜早破产前感染发生率是未破膜者10倍,其产后感染可高达100倍。本组资料中感染56例,占32.6%。胎膜早破使难产及手术率增多,本组难产58例,占33.7%。其产后出血率亦较多,本研究中9例占5.2%。未足月胎膜早破孕妇中只有7.7%～9.7%胎膜破损能自然愈合,而60%～80%孕妇在胎膜破裂7天内分娩,胎儿早产不可避免,由于脐带受压、感染导致胎儿窘迫发生率高,本组发生率38.7%。早产儿各系统发育不成熟死亡率高达15%,居围生儿死亡之首位,其中新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿死亡的主要原因。本组资料中新生儿窒息占39.3%,肺部并发症及感染占36.6%,围生儿死亡率12.6%,而且孕龄越小围生儿死亡率越高。

3.3 积极处理未足月胎膜早破可改善母儿预后 本研究中劳务工105例,占61.0%,由此可见经济条件差,保健意识差,不能按期产前检查,以致入院时病情危急,其母儿预后差。本资料中2例脐带脱垂、4例胎盘早剥、4例死产均为劳务工。积极处理未足月胎膜早破可适当延长孕周、降低母儿并发症。通过评估母体、胎儿和新生儿并发症采取保守治疗或终止妊娠。糖皮质激素不仅能促胎肺成熟,还可以减少新生儿脑室出血、脑室周围皮质软化、坏死性肠炎及动脉导管未闭的发生率[3]。常用地塞米松或倍他米松2～3天。但是没有证据证明对妊娠34周后的患者有益,尽管对一部分高危孕妇会有益[4]。不推荐糖皮质激素重复疗程应用,但是首次疗程完成是在妊娠28～32周之前,可考虑再予一个疗程糖皮质激素治疗。循证医学证据表明对未足月胎膜早破孕妇给予预防性或治疗性应用抗生素,不但可以防止下生殖道感染扩散,而且能延长破膜后的潜伏期,延长妊娠时间,降低新生儿感染病率[5]。临床上常用青霉素类、β酰胺类抗生素、红霉素类。国外学者如Bren已试用明胶堵住细小的羊膜裂隙(＜7mm),实验证明是可行的,并在临床上对一例PPROM应用本方法获得成果[6],它可能为临床治疗开辟一条新的途径。为了解有无感染,除测体温外,每周查1次血常规,有条件的还可查C反应蛋白。若体温超过37.8℃,白细胞超过15×109/L,中性粒细胞百分比高,阴道分泌物异味,宫体压痛等情况,说明发生宫内感染,必须终止妊娠。破膜时间长,终止妊娠后除应用抗菌素外,可辅以中草药口服,除消炎外尚还能缩宫排恶露。方剂为：黄芪20g,当归20g,紫胡10g,木香10g,大黄10g,生地10g,厚朴10g,丹皮10g,紫花地丁20g,败酱草20g,益母草15g,通草15g。抑制宫缩可选用安宝、硫酸镁等。本文中1例孕27+周病例,经积极治疗后行剖宫产,早产儿体重不足1000g,出生后转区级妇幼保健院新生儿病房治疗,无早产儿并发症,30天康复出院。

适时终止妊娠是避免孕产妇不良结局和降低围生儿死亡率的关键。本资料显示,孕周＜34周者早产儿过小,预后差,死亡率高,尤其＜28孕周死亡率更高,34～36+6孕周早产儿预后相对较好,因为妊娠34周后新生儿呼吸窘迫综合征和脑室内出血的发生率相对较低,且促胎肺成熟药物对新生儿结局无明显改善。因此,笔者认为妊娠＞34周,尤其＞35周者,经积极处理后终止妊娠为宜,若继续妊娠发生宫内感染胎儿窘迫危险性明显增大。对于妊娠＜34周者应综合评估母儿情况再作决定,原则上选择期待疗法延长孕周。若无严重并发症可待34周后终止妊娠。但如果出现宫内感染、脐带脱垂、胎儿窘迫时、或者期待过程中产程发动时,无论孕周多少,均须尽快终止妊娠。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:137.

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[5]郝敏.抗生素在未足月胎膜早破中的合理应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(6):412.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.060

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