腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤临床研究

甄文明 邹岚 谭燕玲

腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤临床研究

甄文明 邹岚 谭燕玲

目的 探讨腹腔镜辅助阴式全子宫切除手术治疗巨大子宫肌瘤的临床疗效、安全性及其优点。方法 126例经严格术前评估的巨大子宫肌瘤患者,随机分成腹腔镜辅助阴式全子宫切除术组和开腹组。比较两组相关手术指标。结果 两组手术成功率和术后并发症率等无统计学意义(P＞0.05),腹腔镜组手术时间显著长于开腹组(P＜0.05),但排气时间,下床活动时间和发热率显著小于开腹组(P＜0.05)。结论 经谨慎选择病例,腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤,具有疗效好、创伤小、痛苦少、恢复快等优点,是一种安全、有效的手术方法,值得临床考虑。

巨大子宫肌瘤;开腹手术;腹腔镜辅助阴式全子宫切除术

随着“微创”的理念引入医学领域,各种内镜技术在近10～20年内得到了迅猛的发展。近年来因子宫良性病变需行全子宫切除的病例越来越多采用符合“微创”理念的腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。腹腔镜手术切除子宫,一般选择子宫大小在12周以下,超过12周的子宫是腹腔镜切除手术的相对禁忌。随着腹腔镜技术的提高和器械的改良,切除子宫大小也相应放宽。我院自2006年1月至2010年5月实施腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤68例,取得了良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例均为2006年1月至2010年5月经严格术前评估巨大子宫肌瘤在我院住院要求行全子宫切除术的患者,共126例,随机分为腹腔镜组和开腹手术组。腹腔镜组68例,年龄40～52岁,平均46.7岁,子宫大小14～20周,既往有开腹手术史者19例。开腹手术组68例,年龄41～54岁,平均45.3岁,子宫大小14～19周,既往有开腹手术史者23例。术前均排除子宫恶性病变,两组患者均已婚,已生育。同时排除有:心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉，严重心律失常,II度以上房室传导阻滞，血液动力学改变，败血症等绝对禁忌证的患者。两组一般资料经统计学处理,差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术器械及麻醉方式 腹腔镜组:使用日本奥林巴斯电视腹腔镜手术器械,能源为双极电凝、超声刀，均气管插管全身麻醉。开腹手术组:使用传统开腹手术器械，均腰+硬外联合麻。

1.2.2 手术方法 腹腔镜组:采用气管插管全麻。患者取膀胱截石位。根据病变子宫的大小选择脐孔上2～4cm处穿刺,CO2气腹压力12～14mmHg。置入腹腔镜镜头,接摄像系统后探查,于下腹两侧置入第2、第3个trocar。剪开膀胱子宫折返腹膜,下推膀胱至宫颈外口水平,转入阴道手术,于宫颈,阴道交界处的阴道粘膜下注入1:20万肾上腺素生理盐水溶液,于膀胱宫颈沟上方约0.2cm环宫颈一周切开阴道黏膜,钝锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙。分别钳夹、切断双侧骶、主韧带和膀胱宫颈韧带,7号丝线双重缝扎,打开子宫直肠窝腹膜,分别钳夹、切断双侧子宫动、静脉,7号丝线双重缝扎。安置杯状举宫器重新建立气腹。双极电凝分别电凝后用超声刀切断双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带和阔韧带。从阴道碎解子宫缩小子宫体积取出子宫标本,可吸收线从两侧阴道角部开始连续交锁缝合盆底腹膜及阴道粘膜,最后重建气腹,冲洗盆腔,腹腔镜检查盆腔各残端无出血,完成手术。开腹手术组:按常规开腹行腹式全子宫切除手术方法进行[1]。

1.2.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、留置尿管时间、肛门排气时间、下床活动时间、使用止痛泵比例、伤口甲级愈合率、术后发热率、住院时间情况等。

1.3 统计学方法 以SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,行t检验,计数资料用x2检验,P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果及并发症 腹腔镜组67例手术均成功,一例因术中发现致密粘连镜下分离困难中转开腹手术,无一例有副损伤,无一例出现并发症。开腹手术组68例手术均成功,术后1例伤口感染,无其他并发症。所有病例术后2个月复查,双合诊盆腔无异常,阴道残端愈合良好。两组的手术成功率和并发症比较无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组各观察指标的比较 两组手术时间、术中出血量、留置尿管时间、肛门排气时间、下床活动时间、使用止痛泵比例、伤口甲级愈合率、术后发热率、住院时间情况比较见表1。

表1 腹腔镜组和开腹手术组术中、术后观察指标的比较

3 讨论

3.1 腹腔镜手术由于损伤小、出血少、患者康复快等特点,在临床上得以迅速推广。腹腔镜手术有多种,其中较常采用的是腹腔镜辅助式子宫切除术(LAVH)。LAVH一般认为适用于子宫小于或等于如12孕周的患者,大于12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着手术操作技术的熟练及腹腔镜辅助设备的改进,许多以往不能用腹腔镜完成的手术现在也可进行,手术范围扩大。认为对大于12孕周者行此术仍是安全可靠的。但术前须注意手术指征,并改进术中关键步骤。LAVH通常手术骤是先镜下处理子宫圆韧带、附件和阔韧带,剪开膀胱子宫折返腹膜,下推膀胱至宫颈外口水平,转入阴道手术。大子宫影响手术视野的显露及大子宫血管怒张镜下止血困难是手术的主要难点。本组病例先通过阴道手术切断子宫骶、主韧带和子宫动静脉。结扎子宫动静脉后阻断子宫绝大部分血供,可减少镜下处理附件时子宫侧断端出血。切断子宫骶、主韧带可使子宫更加游离和活动,有利于手术暴露。结扎子宫血管时注意子宫血管断端要两侧分别结扎,可减少大子宫血管断端开放出血。杯状举宫器的应用有助于解决先处理子宫骶、主韧带和子宫动脉时打开盆腹膜引起的漏气问题。

3.2 子宫肌瘤太大会影响手术野的暴露。穿刺点应选在脐上2～4cm处置入观察镜,以扩大视野及操作空间。经阴道切断双侧子宫骶、主韧带后子宫更游离和活动,有利术中暴露。巨大子宫的形态变形,子宫圆韧带和卵巢固有韧带相对较短,与盆壁之间的可切割的距离短,手术困难。如何减少子宫体积是手术一个关键点。可单极电凝钩避开血管切开肌瘤包膜,用电动组织粉碎器切除巨大肌瘤减少子宫体积有利于手术野的暴露。因为此时已切断子宫动静脉,所以一般出血不多。切开肌瘤包膜前先用垂体后叶素注入肌瘤表面切口部位,切开瘤体的同时,静脉滴注缩宫素20u,可使子宫肌瘤易于切除并减少出血。

3.3 腹腔镜手术方式的改进是随着手术器械的发展而改进的。各种新的手术器械的应用使手术的安全性得到很大的提高,手术操作过程更加方便。腹腔镜手术不仅要依赖良好的手术技术,还要良好的手术器械。如果手术技术熟练,器械得心应手,则较大的子宫亦可通过腹腔镜完成。双极电凝和超声刀的联合使用,手术过程中止血确切和迅速,手术视野清晰,有利于减少手术时间。术者手术技术的提高及手术队伍配合默契也有助于缩短手间,减少术中出血。

3.4 腹腔镜手术组与开腹手术组比较手术时间较长(P＜0.05),一般认为腹腔镜子宫切除术时子宫应小于12～14孕周。尽管还有学者认为孕20周甚至无上限均可行腹腔镜手术,这主要与术者的操作水平有关。但技术的可行不等于治疗的恰当,应当考虑长时间麻醉对患者的潜在危险[2]。子宫越大,手术时间会逐渐延长、出血量会逐渐增多、术中和术后并发症也会逐渐增大。腹腔镜子宫切除术者对中转开腹手术应采取低阈值心态,在发生困难术者感到没有把握时,应及时中转开腹手术。

本研究表明,腹腔镜手术组与开腹手术组比较,出血量、伤口甲级愈合率无统计学差异,留置尿管时间、肛门排气时间、下床活动时间、使用止痛泵比例、术后发热率、住院时间等均有显著差异(P＜0.05)。充分显示了腹腔镜手术具有损伤小,术后恢复快等优点。腹腔镜组67例手术均成功,一例因术中发现致密粘连镜下分离困难中转开腹手术,无一例有副损伤,无一例出现并发症。所有病例术后随访2月,双合诊盆腔无异常,阴道残端愈合良好。经谨慎选择病例,腹腔镜治疗巨大子宫肌瘤,具有疗效肯定、创伤小、痛苦少、恢复快等优点,是一种安全、有效的手术方法。

[1]苏应宽,栾铭箴.妇产科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:151-154.

[2]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:375-376.

Objective To explore the clinical effect,safety and advantage of LAVH used for huge uterine f broids. Methods 126 case of patients with huge uterine f broids that by strict evaluation before surgery were randomly divided into LAVH group and celiotomy group,the surgery indexes of two groups were compared. Results IThe success rate of surgery and complications after surgery in two groups had no significant difference (P＞0.05),the surgery time of LAVH group was signif cantly longer (P＜0.05),but the time of gas elimination,act-time leaving bed and fever rate was signif cantly lesser (P＜0.05).Conclusion By strict evaluation before surgery,LAVH used for huge uterine f broids,has the advantage of good effect,little wound,less pain and fast recovery,it is a effective and safe surgery method,and deserved considering.

Huge uterine f broids; Celiotomy; LAVH

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.048

529200 台山市人民医院妇产科 (甄文明 邹岚 谭燕玲)