T管早期造影后夹管对胆总管探查术后患者胆道功能的影响

黄婉芸 张瑞广 黄翠媚

T管早期造影后夹管对胆总管探查术后患者胆道功能的影响

黄婉芸 张瑞广 黄翠媚

目的 探讨早期造影后夹闭T型管对胆道功能的影响。方法 将择期行胆总管探查的60例病人随机分为对照组和实验组,各30例,对照组采取常规方法夹闭T管,实验组术后第7天经T管造影明确无梗阻后早期夹闭T管。比较两组病人术后第1、7、14天血清直接胆红素(DBIL)及碱性磷酸酶(ALP)变化。结果 实验组术后第1、7、14天实验组血清DBIL、ALP水平与对照组比较无统计学意义(P＞0.05)。结论 胆总管探查术后早期造影夹闭T管不影响胆道的排泄功能。

腹腔镜;胆囊切除术;手术配合;护理

胆总管切开探查术是普外科最常见的手术之一。胆总管探查术后T管引流是普外科医师所普遍采取的方法,对保证胆总管顺利愈合及后续治疗发挥了重要的作用。传统的夹闭T管方法是在术后2周后,根据病人的临床症状及胆汁引流情况开始逐步夹闭。但长时间的T管开放不但造成胆汁的大量丢失,还干扰了胆盐肝肠循环,导致术后胆道乃至胃肠道功能恢复延迟。有研究显示[1],早期夹管等措施有助于促进病人的术后恢复。我科将胆道手术后放置T管引流病人采取胆道造影后早期夹闭T管与常规方法对比,观察了早期夹闭T管患者血清直接胆红素(DBIL)及碱性磷酸酶(ALP)水平变化,以探讨早期夹闭T管对胆道功能的影响,以期为临床早期夹闭T管的应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年3月10月～2010年12月20日我科成功施行择期胆总管探查术病人60例,全部病例留置T管引流。采取抽签法随机分配至对照组和实验组(早期夹闭T管组),每组各30例。其中,男性32例,女性28例,年龄33～78岁,平均50.6岁。肝内外胆管结石35例, 胆总管结石25例,合并其他肝脏疾病、肌肉疾病、急性心脑血管等病例除外。两组病人的年龄、性别及手术方法等构成因素无明显差异。

1.2 研究方法

1.2.1 T管的夹闭方法 实验组在手术后7天在X线下经T型管造影, 显示通畅后即行夹管,早期夹管后24h密切观察患者病情变化,若有腹痛、腹胀,畏寒发热,黄疸加深等,即开放引流并寻找原因,待情况好转后再试行间断夹管直至完全夹管。常规组按常规方法14天后造影夹管。两组血生化检查均于术后第1天、7天、14天晨(输液前)空腹抽血化验。对照组采取传统的夹管方法,术后14天后病人无发热,胆汁颜色转为澄清,酌情夹闭T管,先于进食前后夹管2～4h,逐渐增加夹管时间至全天夹管。

1.2.2 观察指标 术后第1天、第7天、第14天测定直接胆红素、血碱性磷酸酶(ALP)。

2 结果

2.1 实验组中有两例患者造影时发现胆总管下端有充盈缺损而放弃早期夹管。

2.2 两组病人术后血清DBIL、ALP水平随着时间延长均呈逐渐下降趋势;两组病人术后各时间点(第1、7、14天)的血清DBIL、ALP水平比较结果显示无统计差异(P＞0.05)(见表1、表2)。

表1 两组病人胆道探查术后血清DBIL水平比较（±s)

表1 两组病人胆道探查术后血清DBIL水平比较（±s)

组别 例数 DBIL(umol/L) 1d 7d 14d实验组 30 44.5±2.3 30.5±2.1 21.5±2.6对照组 28 44.6±2.8 31.3±1.9 22.4±3.3 t -0.187 -1.541 -0.94 P 0.852 0.129 0.351

表2 两组病人胆道探查术后血清ALP水平比较（±s)

表2 两组病人胆道探查术后血清ALP水平比较（±s)

组别 例数 ALP(U/L) 1d 7d 14d实验组 30 477±21 295±10 209±9对照组 28 483±19 301± 12 201±11 t 1.016 1.883 -0.609 P 0.314 0.065 0.545

3 讨论

迄今为止,胆总管探查术后留置T型管仍然被视为最普及、最安全的标准术式。使用T型管引流具有下列目的和作用：(1)胆管减压引流,防止术后胆瘘形成;(2)引流出感染性胆汁,降低术后内源性感染率;(3)排出或6周后经内镜取出残留结石;(4)支撑胆管防止胆管狭窄或再次手术等[2]。然而长时间的T管引流可导致胆汁丢失过多、水电解质紊乱,使病人术后食欲减退和消化功能减弱, 肠道细菌移位,胃肠功能恢复延迟。T管开放还破坏了胰胆管和十二指肠间的压力梯度,引起胆道流变学和功能异常,甚至导致胃十二指肠液反流及胆管的逆行性感染。尽管，近年来越来越多的学者提出胆管一期缝合以避免T型管留置带来的问题,但尚未得到临床广泛认可[2-3]。因此,改进术后T管护理越来越受到医护人员的重视。多项研究发现[1-4],与传统夹管相比,早期夹管措施可有效减少胆汁的丢失等并发证,促进病人康复,并明显降低住院日和住院费用。一般认为,早期夹管适应证为:(1)胆总管结石伴胆管炎等胆总管下端无明显狭窄;(2)胆汁引流清亮,非泥砂样或非脓性胆汁;(3)不伴急性胰腺炎等。本研究早期夹闭T管前全部行T管造影确定胆总管下端无明显狭窄后施行,其中2例由于造影显示胆总管下端狭窄而被剔除出实验组,确保患者的安全。

血清直接胆红素(DBIL)及碱性磷酸酶(ALP)水平变化可间接反映胆管系统胆汁排泄功能。当胆汁排泄受阻时,由于胆汁中DBIL不能从肝细胞和细毛胆管排出而直接入血,导致血清DBIL水平显著增高。胆道系统梗阻时可诱导肝脏合成ALP增多[5],经淋巴道和肝窦进入血液,另外由于胆道胆汁排泄障碍,反流入血而引起血清ALP明显升高。其中以肝外胆道梗阻时血清ALP水平增高更为明显,可达参考值上限3倍以上。本研究发现,与传统的夹管方法相比,根据造影结果早期夹闭T型管并不会引起血清DBIL及ALP水平增高,表明早期夹管时胆管胆汁的排泄通畅,同时也证明了造影结果的可靠性。

综上所述,胆总管探查术后经造影确认胆道通畅者,早期夹闭T管不影响其胆道系统的排泄功能。通过对具有适应证的患者采取早期夹闭T管护理,可减少胆汁、各种消化酶的流失,维持水、电解质平衡,减少输液量,促进消化系统功能恢复。

[1]麻安秀,蔡军,赖银英,等.T型管早期造影夹管的临床护理研究[J].临床护理杂志,2006,5(2):2-3.

[2]Sikic N,Tut ek Z,St rikic N.Primary suture vs.T-tube after common bile duct exploration(our 25 years of experie-nce)[J].Przegl Lek,2000,57(suppl5):143-145.

[3]Piecuch J,Arendt J,Gradzik R,et al.Primary suture follow ing the bile duct exploration in cholelithiasis[J]. Wiad Lek,2004,57(5/6):241-244.

[4]曲增君,曲志敏,盛芳,等.胆总管结石术后T管提前夹管探讨[J].护理研究,2005,19(9B):1832-1833.

[5]王宝恩.肝脏病学新进展基础与临床[M].北京:北京出版社,1996: 55-63.

Objective To explore the inf uence of early cholangiography for griping T-tube based on biliary tract function in patients after exploration of common bile duct. Methods 60 cases of patients with T-tube following exploration of common bile duct was randomly divided into two groups which namely early griping group and control group,30 cases respectively. The patients of early griping group were underwent T-tube Cholangiography 7 days after the operation,and once the tube was showed to be unobstructed,it would be griped.The control group

common method that T-tubes were griped according to result of cholangiography 2 weeks after the operation. Comparisons of serum density of direct bilirubin (DBIL) and alkaline phosphatase(ALP)between the two groups after operation 1,7 and 14 days. Results After operation 1,7 and 14 days,serum density of DBIL and ALP in the early griping group were showed no statistical signif cance comparing to the control group(P＞0.05). Conclusion Early cholangiography for griping T-tube have no harmful effects on the function of biliary tract.

Exploration of common bile duct;T-tube;Function of biliary tract;Nursing care

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.011

525000 茂名市人民医院普外一科 (黄婉芸 张瑞广 黄翠媚)