甲亢131I治疗后复发15例手术治疗的临床分析

张良清 高海鸿 吴浩源

甲亢131I治疗后复发15例手术治疗的临床分析

张良清 高海鸿 吴浩源

目的 探讨甲亢131I治疗后复发病例的手术方法及注意事项。方法 经131I治疗后甲亢复发患者15例,与同期原发性甲亢患者16例的临床资料对比分析。结果 两组病例均施行甲状腺次全切除术,无手术死亡病例。两组手术时间、住院时间、手术出血量、术后并发症、随访6个月至4年有症状甲低、无症状甲低及甲亢复发比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术中测定甲状腺密度131I治疗甲亢复发组为(1.04 0.07)g/cm3,原发甲亢组为(1.1 0.02)g/cm3,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论131I治疗后复发性甲亢施行甲状腺切除术是安全有效的治疗方法,131I治疗后复发性甲亢的甲状腺平均密度比原发性甲亢的甲状腺平均密度高。

甲亢;复发;131I治疗;手术

131I治疗原发性甲亢是目前比较常用的一种方法,其治疗后并发症主要是甲低和突眼以及甲亢复发。2005年12月～2010年9月我院外科共收治15例131I治疗后甲亢复发的病人,均行双侧甲状腺次全切除术,效果良好,现将其临床资料与同期原发性甲亢施行甲状腺切除术16例患者的临床资料对比分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组31例,男13例,女18例,年龄23～45岁,平均33岁;原发性甲亢131I治疗后复发15例(距131I治疗时间最短20个月,最长8年),原发性甲亢16例;均有甲状腺肿大伴心悸、易饥、消瘦、手颤等甲亢症状,基础代谢率(BMR)升高,查T3、T4、FT3、FT4升高。全部病例除心率加快外均无合并其它系统明确的器质性病变,入院前均口服丙硫氧嘧啶等治疗2～4个月,症状控制,甲状腺功能正常或偏低后入院待手术。两组患者年龄、性别等具有可比性。

1.2 术前准备 作血常规、生化、凝血全套、心电图、胸片、颈正侧位片、喉镜等必要的检查,正规服复方碘溶液2周,心率＞90次/分加服心得安降低心率,检测BMR,使术前BMR低于20%,心率＜90次/分,病人情绪稳定。

1.3 手术方法 颈丛麻醉,作颈前弧形切口,游离皮瓣。切开颈白线,分开舌骨下诸肌显露甲状腺,结扎甲状腺上动脉,切断峡部,两侧腺叶分别行次全切除。甲状腺组织残留量：原发性甲亢约留5～6克,131I治疗后复发甲亢约留10～12克。

1.4 甲状腺密度的测定 将切除的甲状腺用天平称出重量(W),然后将称重后的甲状腺放入有刻度盛水的玻璃量杯中测出甲状腺的体积(V),从而计算出该甲状腺密度(SG),SG=W/V。术中甲状腺残留量由同一术者根据术中残留甲状腺的情况估计其重量(W1),(W1=长*宽*厚*SG)。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据处理,计量资料用±s表示,采用两样本均数t检验,计数资料采用x2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组31例,无手术死亡病例,无术后大出血、呛咳、呼吸困难和甲状腺危象的并发症。两组手术时间、手术出血量、平均住院时间对比差异无统计学意义(P＞0.05),131I治疗甲亢复发组比原发性甲亢组甲状腺密度稍高,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01),见表1。术后随访6个月至4年131I治疗甲亢复发组有症状甲低1例、无症状甲低2例、甲亢复发0例,原发性甲亢组有症状甲低0例、无症状甲低2例、甲亢复发0例,两组对比差异无统计学意义(P＞0.05)。两组出现声嘶各一例,术后1个月恢复。原发甲亢组术后出现抽搐1例,查血钙降低,每日静注10%葡萄糖酸钙10～20ml,症状缓解,5天后停药抽搐无复发。

3 讨论

3.1 甲状腺功能亢进症是常见病,发病率约为1%。原发性甲亢的治疗主要有手术治疗、131I治疗、内科药物治疗等方法,三种方法治疗原发性甲亢各有优缺点。131I是一种简便、安全、经济、有效、的甲亢治疗药物,远期疗效高,复发率低,并发症少,早已成为治疗甲亢的主要方法[1],在美国约69%甲亢患者采用131I治疗,在我国能开展131I治疗的医院也已列为首选的治疗方法。文献报道,131I治疗甲亢,有效率97.6%,复发率约为4.8%[2]。131I治疗后甲亢复发采用何种方法继续治疗较好,文献报道不多。郭伟等认为甲亢131I治疗后复发,采用甲状腺次全切术是一种较好的治疗方法[3]。我院2005年12月～2010年9月收治的15例131I治疗后甲亢复发患者施行甲状腺次全切除术,收到满意的疗效,与原发性甲亢组比较,两组手术时间、住院时间、手术出血量、术后并发症、随访6个月至4年有症状甲低、无症状甲低及甲亢复发比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究也显示,131I治疗后复发性甲亢的甲状腺平均密度比原发性甲亢的甲状腺平均密度高,差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 两组临床资料比较（±s）

表1 两组临床资料比较（±s）

组别 n 出血量（ml） 手术时间（min） 平均住院时间（d） 甲状腺密度（g/cm3）131I治疗复发组 15 71.33±14.07 136±9.86 17.71±0.86 1.04±0.07原发甲亢组 16 71.25±13.6 134.38±9.64 17.67±0.79 1.1±0.02 t值 t=0.02 t=0.64 t=0.29 t=114.29 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.01

3.2 手术要点与注意事项 两组手术步骤均按传统的甲状腺次全切除术进行。131I治疗甲亢复发组,甲状腺质地硬脆,缺乏弹性易撕裂,与周围组织粘连较重,侧支循环血管丰富,分离容易出血,易造成神经和旁腺损伤,要特别注意。手术层次准确,动作轻柔,避免撕破侧支循环血管,尽快离断甲状腺上动脉、中静脉、下动脉分支等支配血管,可减少出血及副损伤。笔者认为,131I治疗后甲亢复发病人的甲状腺组织变小而质地硬脆,密度增高,真假包膜间粘连重,与131I释放的β射线对甲状腺滤泡破坏及产生的无菌性炎症作用有关。甲低在临床上有两种情况：有症状甲低与无症状甲低。术后甲低和甲亢复发均与甲状腺残留量有关。关于甲残腺残留量,由于不是离体测量,而是估算值,估算值与真实残留量存在一定的差距,不同术者得出的估算值也存在差距,因而残留量为多少比较合适文献报道不一。刘彤利用增强CT扫描对15例原发甲亢术后残留甲状腺体积进行测量,并与术中测量称重法所得结果比较观察,认为手术后保留6～11克甲状腺组织可以减少甲亢复发或甲低发生[4]。陈瑞新认为甲状腺残留量确定为5克左右为目前外科治疗中最合适的残留量[5]。131I治疗后甲亢复发手术残留多少较合适文献报道不多,郭伟等认为131I治疗后复发,腺组织受发射性“切割”作用后,组织结构、细胞功能受一定程度毁损,主张两侧腺体保留量为10～16g左右[3]。本组病例根据密度与体积测量结果估算,原发性甲亢甲状腺残留量为5～6克,131I治疗后甲亢复发组残留量为10～12克,结果表明达到满意的效果。

笔者认为,131I治疗后复发性甲亢行甲状腺次全切除术是一种安全有效的治疗方法。但由于甲状腺质硬而脆,粘连重,易造成神经、旁腺的副损伤,手术难度大,操作必须轻柔、细致准确。同时要注意131I治疗后对甲状腺滤泡的破坏作用以及甲状腺密度增高的影响,确保合适的甲状腺残留量,可有效预防术后甲低和复发。

[1]吕斌.131I治疗甲状腺功能亢症的进展[J].引进国外医药技术与设备,1998,4(3):39-41.

[2]孙东兵,懂福连,孙凤英,等.放射性131I治疗Graves病患者的临床分析[J].当代医学,2010,16(4):50.

[3]郭伟,谭介恒,吴文其.甲亢131碘治疗后复发的手术治疗[J].广西医科大学报,2007,24(5):808.

[4]刘彤,陈志雨,李志霞,等.甲亢术中甲状腺残留量测量与术后CT测量的观察[J].中国医刊,2005,40(3):46-47.

[5]陈瑞新,梁培明,饶国良.甲亢术中甲状腺残留量测量方法的改进及意义[J].中国热带医学, 2005,5(6):1245-1246.

Objective To investigate the recurrence of hyperthyroidism after131I treatment of surgical methods and precautions. Methods Thepatients with recurrent hyperthyroidism after131I treatment of 15 cases of primary hyperthyroidism with the same clinical data of 16 patients analyzed. Results The purposes of the two groups were subtotal thyroidectomy surgery, no surgical deaths. Two groups of surgery, hospitalization time, blood loss, postoperative complications, follow-up 6 months to 4 years with symptoms of hypothyroidism, recurrence of asymptomatic hypothyroidism and hyperthyroidism was no significant difference(P＞0.05). Determining the density of131I thyroid surgery to treat hyperthyroidism relapse group(1.04±0.07)g/cm3, primary hyperthyroidism group(1.1±0.02)g/cm3, the difference was statistically signif cant(P＜0.01). Conclusion Recurren t hyperthyroidism after131I treatment purposes thyroidectomy is safe and effective treatment,131I treatment of recurrent hyperthyroidism after thyroid average density than the average density of primary hyperthyroidism with high thyroid.

Hyperthyroidism;Recurrence;131I treatment;Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.007

535300 广西浦北县中医院外一科 (张良清 高海鸿 吴浩源）