倍他乐克注射液对肥厚型梗阻性心肌病左室舒张功能的影响

张春

倍他乐克注射液对肥厚型梗阻性心肌病左室舒张功能的影响

张春

目的 通过超声心动图，研究肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者静脉注射倍他乐克后左室舒张功能、血流动力学和左室流出道压力阶差的变化。方法 选择15例HOCM患者，应用PHILIPS-SONOS 7500型多谱勒超声诊断仪和诊断技术，评价倍他乐克静脉注射前和静脉注射后10分钟，左室舒张功能、血流动力学及左室流出道压力阶差的变化和临床症状的改善。结果 倍他乐克静脉注射前和注射后，HOCM左室舒张功能明显改变：E/A比值明显上升，P＜0.05；左室流出道压力阶差明显下降，P＜0.05；每搏输出量明显增加，P＜0.05；对血压、心率的影响明显降低，P＜0.05，均有显著性差异。Tei指数在用药前比用药后降低，但P＞0.05。结论 倍他乐克注射液能够快速改善HOCM左室舒张功能；快速降低HOCM左室流出道压力阶差；明显增加HOCM每搏输出量，明显降低血压、心率，影响血流动力学。Tei指数可以判定HOCM左室舒张功能改善的一项指标。

倍他乐克注射液；肥厚型梗阻性心肌病；左室舒张功能；左室流出道压力阶差

近年来随着超声心动图的临床应用，为诊断心肌病提供了充分的证据[1]，同时被广泛用于心脏病心功能的评估、药物和手术治疗预后的评估[2]。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择HOCM患者15例，男性10例，女性5例，年龄30～70岁，室间隔厚度为16～30mm，平均厚度（20.6±4.8）mm。这些患者均询问病史、临床体检、心电图、X线胸片、超声心动图证实，排除高血压病、冠心病、先心病、肺动脉高压、糖尿病、主动脉瓣狭窄等器质性心脏病所致的心室肥厚，除外窦性心动过缓、房室传导阻滞、休克、心力衰竭和支气管哮喘。心功能按美国纽约心脏病学会分级为Ⅰ～Ⅱ级。检查前1周停用β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。

1.2 研究方法 ①应用PHILIPS-SONOS 7500型多谱勒超声诊断仪，探头频率2.5MHz，仪器配有M型超声、二维超声、多谱勒超声等和标准Ⅱ导联心电图同步记录。②给药方法：倍他乐克注射液（阿斯特拉公司生产）一支5mg/5ml，以1mg/min的速度静脉注射，用药前和用药后10分钟分别由专人做各项指标测定。③用药前测量血压（mmHg）和心率（次/分），用药后持续监测血压、心率30分钟。④超声心动图时患者取左侧卧位，平静呼吸，每个指标为连续测量5个心动周期的平均数值。⑤统计学分析：以均数±标准差（±s）表示，统计学处理采用SPSS11.0版软件包，用药前和用药后各参数比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。

1.3 观察指标 ①二尖瓣前向血流频谱：(1)左室舒张早期二尖瓣最大流速（E，m/s），(2)左室舒张晚期二尖瓣最大流速（A，m/ s），(3)左室舒张早期与晚期二尖瓣最大流速比值（E/A），(4)二尖瓣舒张期前向血流间期（a，ms）；②主动脉瓣前向血流频谱：(1)左室射血时间(b，ms)，(2)左室流出道压力阶差（LVOTPG，mmHg）；③每搏输出量（SV，ml）；④Tei指数：采用Tei等人提出的计算方法：Tei指数=（IRT+ICT）/ET=(a-b)/b，其中a：二尖瓣口血流速度A峰终止处至下一个心动周期二尖瓣口血流E峰开始处的时间间隔；b：主动脉口血流开始至终止的时间（即为左室射血时间，ET）；a-b：等容收缩时间与等容舒张时间之和（ICT+IRT）。

2 结果

2.1 倍他乐克注射液用药前和用药后，E、A、E/A和Tei指数的指标比较结果见表1。

表1 倍他乐克注射液对左室舒张功能指标的影响比较

从表1可以看出，静脉注射倍他乐克前和后，左室舒张功能明显改善：E明显增加，P=0.000＜0.05，有显著性差异；A明显降低，P=0.000＜0.05，有显著性差异；两者的比值E/A明显提高，P=0.000＜0.05，有显著性差异。Tei指数下降，但P=0.449＞0.05，无显著性差异。

2.2 倍他乐克注射液用药前和用药后LVOTPG的指标均数及其差异显著性结果见表2。

表2 倍他乐克注射液对左室流出道压力阶差（LVOTPG）指标的影响比较

从表2可以看出，15例肥厚型梗阻性心肌病中有10例左室流出道压力阶差大于20mmHg，经倍他乐克静脉注射后，LVOTPG明显下降，P=0.000＜0.05,有显著差异性。

2.3 倍他乐克注射液用药前和用药后每搏输出量、心率、收缩压和舒张压的变化见表3。

表3 倍他乐克注射液对每搏输出量、心率、收缩压和舒张压指标的影响比较

从表3可以看出，用药后每搏输出量明显增加，P=0.000＜0.05；用药后心率明显下降，P=0.021＜0.05；用药后收缩压和舒张压均明显下降，P=0.000＜0.05，均有显著差异性。

3 讨论

HOCM临床流行病学研究表明，有家族史者占55%[3]，每年心脏猝死率2%～4%[4]。HOCM血流动力学的主要特征是心室舒张功能异常[5]，同时以左心室和/或右心室肥厚为特征，表现为室间隔非对称性肥厚、左室流出道梗阻、左室流出道收缩期压力阶差增大，严重影响左室舒张功能。治疗HOCM的目标是改善左室舒张功能，降低左心室流出道梗阻及压力阶差，减轻心肌缺血，缓解症状，逆转心肌肥厚，提高HOCM病人的生存率。

倍他乐克注射液对HOCM的作用：倍他乐克（美托洛尔的商品名）对心脏具有高度选择性的β1-受体阻滞剂，具有拮抗去甲肾上腺素（NE）的作用，有利于降低心肌的增生和过度氧化，延缓心肌的死亡和凋零，延缓心室重构[6]，但倍他乐克还具有减慢心率、负性肌力、降低血压的不利影响。针对HOCM的作用机制是：阻断心肌对儿茶酚胺的过度反应；降低心肌室壁张力，增加心室顺应性，减轻流出道梗阻，降低左室流出道压力阶差，降低心肌耗氧量，改善左室舒张功能。HOCM的整体和器官水平以及细胞培养研究已证实，儿茶酚胺对肥厚型梗阻性心肌病有直接的促进心肌肥厚的作用[7]。肥厚的后果是心肌（常为左心室壁、室间隔）僵硬，缺乏顺应性，舒张期充盈受阻，导致舒张末期压力升高，引起肺静脉压升高，临床上出现劳力性呼吸困难。静脉注射倍他乐克抑制交感神经的兴奋性，延缓心肌肥厚,减慢心率，降低左心室收缩力及心肌耗氧量，减轻流出道梗阻，降低左室流出道压力阶差，改善临床症状。

改善心肌细胞内钙离子超负荷状态：β-肾上腺素受体激动剂显著增加心肌细胞内钙释放，也可以显著增加肌浆网内钙容量[8]。同时肥大心肌线粒体的钙泵功能下降，不能摄取细胞内过多的钙，造成胞内钙离子浓度升高，导致心肌细胞内钙离子超载，引起心室肌高动力性收缩，加之室间隔肥厚形成的梗阻，造成左室流出道血流加速，在该处产生负压效应（Venturi），形成左室流出道收缩期压力阶差。压差可引起室壁张力增高和心肌需氧量增加，心肌缺血、坏死和纤维化，影响心室的舒张功能。倍他乐克可以改善心肌细胞内高钙状态，降低室壁张力，减轻左室流出道梗阻和压差，缓解心室舒张功能。

应用脉冲多普勒超声技术可以获取舒张期二尖瓣口的前向血流频谱，是目前判断左室舒张功能最常用的方法。通常采用二尖瓣口舒张早期E波的峰值流速（E），舒张晚期A波的峰值流速（A），E/A比值来描述左室舒张功能。在本研究中倍他乐克注射液用药前E峰均低于A峰，E/A＜1；用药后E峰提高，A峰下降，E/A比值明显上升，左室舒张功能明显改善。本组患者心功能为Ⅰ～Ⅱ级，休息时无症状，在舒张早期心室充盈量减少，舒张晚期充盈量增加，但左室充盈压正常或轻度升高；而在活动、交感神经兴奋时，舒张期充盈时间缩短，舒张晚期左房压力升高，肺静脉压力增加，就会出现症状。临床上应用倍他乐克静脉注射，可在心房收缩前即舒张早期延长左室充盈时间并使左室松弛完全，降低肺静脉压力，改善临床症状。

1995年日本学者Tei[9]等人提出了一个评价心脏整体功能的多普勒超声心动图指标—Tei指数，其定义为IRT与ICT之和与ET的比值，左室收缩功能不全时ICT延长，ET缩短；左室舒张功能不全时IRT延长，ET缩短，当存在收缩功能和/或舒张功能减弱时，Tei指数就会高于正常值范围，因此Tei指数反映的是心室收缩和舒张整体功能的指标。HOCM具有的特征性病理生理异常是舒张功能不全，并非是收缩功能不全，本组HOCM患者，用药前Tei指数(0.75±0.16)明显高于正常范围(0.37±0.05)，这一点与文献报导相一致[10]；用药后Tei指数降低（0.50±0.10），说明倍他乐克注射液可以改善心脏舒张功能，但P＞0.05。解释的可能原因：Tei指数反映的是心室收缩和舒张整体功能的指标，倍他乐克注射液虽使舒张功能改善(IRT缩短)，但由于负性肌力作用，抑制心肌收缩力，减弱心脏的收缩功能(ICT延长)，从而削弱了IRT+ICT数值的降低，因此本实验Tei指数的降低才表现为没有显著性差异。

一般认为[11]，左室流出道狭窄是由于不匀称肥厚的室间隔在收缩期凸向流出道及二尖瓣前移共同造成。张运提出[12]，HOCM存在左室高动力性收缩，尤其在收缩中、后期，肥厚的室间隔凸入心室腔，左室流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，左室流出道狭窄，产生压力阶差。收缩性越强，压差就越大。静脉注射倍他乐克可以降低左心室收缩力和室壁张力，延长左室排血时间，从而减轻流出道梗阻，降低左室流出道压力阶差。

HOCM心搏量减少的原因：①肥厚的心肌改变，使左室心腔变小，心室舒张期充盈发生障碍，因此心搏量减少；②舒张末期压力增高，心肌张力增加，反过来又压迫左室壁内冠状动脉，使冠脉血流量减少，心肌需氧增加，导致心肌缺血[13]，又影响了心搏量；③如果存在左室流出道梗阻，可以进一步减少心搏量。通过静脉注射倍他乐克，可以改善心室舒张功能，改善心室充盈压，降低心肌张力，改善心肌缺血，降低流出道梗阻，明显提高了每搏输出量。

倍他乐克具有减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压的作用，所以在倍他乐克静脉注射时，我们使用安全剂量5mg倍他乐克静脉注射，并注意监测血压、心率及预备抢救药品。结果发现，用药后10分钟血压和心率下降最明显(这也是用药后把10分钟做为观察结果的原因)，但均未出现心衰、休克、窦性心动过缓和支气管哮喘等异常情况，说明静脉注射倍他乐克5mg还是安全有效的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.008

113001 辽宁省抚顺市第二医院心内科（张春）