早期护理干预对蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的防治作用

韩玉荣 张春丽

河南周口市中医院 周口 466000

脑血管痉挛(CVS)是蛛网膜下腔出血(SAH)预后的主要因素之一[1],是SAH患者致残和致死的重要原因[2],如何积极发现并积极防治CVS的发生,是临床医护工作者需要解决的一个现实难题。自2008年以来我们改进以往的护理模式,对SAH患者采取预防性护理干预措施,取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科自2008-01～2010-09收治的SAH患者140例,男女各70例,分为干预组和对照组,年龄38～74岁,平均56岁。所有患者均符合第4次全国脑血管病会制定的诊断标准,并有CT、MRI或腰穿证实。发病时间在发病后3～24h,并排除入院时24h内伴感染发热症状者。出血量按Fisher改良CT分级,2组病例在性别、年龄、出血量、病情轻重等方面无统计学差异。所以患者除一般治疗外,均监测血压、中心静脉压,给予输入血浆、白蛋白、低分子右旋糖酐并隔日脑积液20mL生理盐水等量置换等,2组患者均在发病2～6d,8～13d行 TCD(国产 CDS-9000型)检查。对符合脑血管痉挛标准者即给予尼莫同1.0～2mg/h,5～10mg/d,静滴3～7d,直至血流速度正常或平稳,期间依据血压调整用量和滴速。

1.2 TCD诊断脑血管痉挛的标准[3](1)MCA平均血流速度(Vm):VmMCA在120～140cm/s为轻度;VmMCA在140～200cm/s为中度;VmMCA＞200cm/s为重度;(2)血流频谱紊乱或回声频谱伴杂音;(3)受检动脉的Vm逐日大幅递增,每日递增超过15cm/s。

1.3 sICAM-1动态监测方法和护理干预措施 (1)干预组病例在发病后1～10d动态采集静脉血标本测定sICAM-1,采用酶联免疫吸附法(ELISA),严格按说明书进行操作。试剂盒由武汉博士德公司提供。一旦sICAM-1有连续2d持续升高趋势,立即做颅脑CT检查,排除再出血、脑积水、脑内血肿以及水电解质紊乱等,同时应用地塞米松10mg隔日鞘内注入3～6次,直至sICAM-1水平下降。并结合 TCD检查结果,对上述患者中VmMCA,100cm/h静滴,对符合上述脑血管痉挛标准者给予尼莫同1.0～2.0mg/h静滴。(2)对干预组患者强化一般护理措施外,严密观察病情变化,评价神经功能状态,根据临床表现,如患者意识状态恶化,由清醒至嗜睡、昏迷或出现四肢瘫痪、感觉减退等局灶体征,血压明显波动,头痛症状加重等,及时发现患者存在及潜在的护理问题。加强医患沟通,及时发现患者存在及潜在的护理问题,加强医护沟通,及时协助医生调整并完善治疗方案。

1.4 临床疗效观察标准 治疗前和治疗4周后进行神经系统检查评分,(出院者门诊随访),并对2组患者进行疗效评定。痊愈:意识恢复正常,头痛消失,肌力达Ⅳ～Ⅴ级,生活能自理;显效:意识恢复明显,头痛消失,肌力提到Ⅲ级以上,生活基本自理;好转:意识恢复,自觉症状好转,头痛减轻,肌力提高Ⅰ～Ⅱ级,但仍卧床,生活不能自理;无效:治疗前后症状无改善。

1.5 统计学方法 计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,临床疗效分级比较用Ridit分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病例sICAM-1动态变化结果 见表 1。

表1 2组患者不同期血清sICAM-1浓度比较

2.2 TCD检查结果 发病后2周内干预组CVS持续时间及程度明显减轻,见表2。

表2 2组患者发病后2周内CVS持续时间及程度比较

2.3 2组患者4周后疗效比较 见表3。

表3 2组临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

SAH后的CVS是一个多因素参与作用的复杂的病理生理过程,其发生和发展是受痉挛血管的血液刺激而启动的血管壁的免疫炎症反应,以免疫炎症反应为主的病理过程使DCVS的程度进一步加重,SAH后早期阶段的关键步骤,而黏附分子则是白细胞黏附于血管壁所必须的[4]。在护理过程中,干预性护理的主要内内容包括:(1)强化一般护理,如做好呼吸道、消化道、泌尿道等各种导管的护理以及生活、心理护理等是进行干预性护理的基础;(2)对伴有CVS高危因素如年龄轻,Fisher改良CT分级2～4级,血压较高或较低等患者加强治疗依从性的护理,仔细动态观察和记录患者的意识状态、生命体征、神经缺损症状、血压明显波动、头痛性质和程度改变等可能CVS的表现;(3)及早进行sICAM-1的动态监测,结合TCD检查,及早发现存在或潜在的CVS;(4)加强医患沟通,及时向医生报告病情,协助医生及时完善治疗方案,加强各种治疗措施和药物的应用护理,防治不良反应发生;(5)加强院前和出院指导,积极拓展干预性护理内容,改善患者的生活质量和长期预后。实践证明,上述护理措施科学、实用、临床效果好。

[1]李照凯,姜长斌,尹琳,等.蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(4):3-5.

[2]侯希清.蛛网膜下腔出血合并迟发性脑血管痉挛30例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,11:616.

[3]盛卫娟.护理干预对脑动脉瘤蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗转轨的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(5):616-617.

[4]赵清伟,任文波,白秀燕.蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛42例分析[J].现代医药卫生,2008,24(4):3.