MDS-RA、MgA与M 6的骨髓细胞形态学鉴别诊断

于远军 ，张 敏

(1.大连市第三人民医院检验科，辽宁大连 116033;2.上海交通大学附属瑞金医院,上海 200025)

MDS-RA、MgA与M 6的骨髓细胞形态学鉴别诊断

于远军1，张 敏2

(1.大连市第三人民医院检验科，辽宁大连 116033;2.上海交通大学附属瑞金医院,上海 200025)

目的：分析MDS-RA、MgA及M6患者骨髓细胞形态特点，以提高对相关疾病的认识。方法:对在我院及上海瑞金医院确诊的25例MDS-RA，MgA及M6患者的骨髓细胞形态进行分析。结果：MDS-RA骨髓增生活跃或明显活跃，偶见增生减低，粒红比常减低，常见两系以上病态；MgA骨髓增生明显活跃，粒红比常减低，粒红两系出现巨幼样变；M6骨髓增生明显活跃，粒红比常倒置，红系明显病态，原始细胞增多。结论：MDS-RA，MgA及M6的骨髓象共同点：都会出现红系明显增生，出现巨幼样病态改变。不同点：MDS-RA与M6主要是各系病态造血明显，通常以原始细胞比例不同进行鉴别，而MgA主要表现为各系的巨幼样变,且原始细胞比例不高。

骨髓异常增生综合征难治性贫血(MDS-RA)；巨幼细胞性贫血(MgA)；急性红白血病(M 6)

难治性贫血（MDS-RA）、巨幼细胞性贫血（MgA）及急性红白血病 (M6)是三种不同性质的疾病，MDS-RA是一组造血功能异常的恶性克隆干/祖细胞性疾病；MgA是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏，细胞DNA合成障碍导致细胞核发育障碍；M6是急性髓细胞白血病的亚型。全血细胞减少是MDSRA，MgA及M6患者常见的外周血象变化，三者之间在外周血象及骨髓象上有某些相似之处，临床上易出现误诊，为了提高诊断水平，现将已明确诊断的25例患者进行回顾性分析。

1 材料和方法

1.1 患者来源

为2008年～2010年我院及上海瑞金医院明确诊断的25例初诊患者，年龄27～94岁。诊断标准依据第三版《血液病诊断及疗效标准》[1]。MDS-RA：12 例，男 7 例，女 5 例；MgA：8例，男 5 例，女3例，M6：5例，男3例，女2例，患者年龄中位数分别为64.5、71、40 岁。

1.2 方法

1.2.1 血常规检查日本希森美康XE2100全自动血液分析仪，使用配套试剂及质控品。显微镜：OLYMPUSCX21，血涂片经瑞氏染色，分类100个白细胞.

1.2.2 骨髓检查 骨髓片经瑞氏染色，分类计数200个有核细胞，并进行形态学观察。骨髓片同时进行糖原（PAS）染色观察，染液由上海太阳生物技术有限公司提供。

2 结果

MDS-RA、MgA、M6患者的外周血象检查结果见表1，MDSRA、MgA、M6患者的骨髓象检查结果见表2。原始细胞比例（ANC）为原始细胞占骨髓有核细胞计数百分比。

3 讨论

难治性贫血（MDS-RA）、巨幼细胞性贫血（MgA）、急性红白血病（M6）三种疾病在临床上常会出现相似的症状，表现为一系、两系、三系减少，中或重度贫血，在骨髓涂片检查时也会出现一些相似的病态改变，给临床诊断带来了一定的困难。我们特地把这三种不同的疾病做一下比较，通过血象及骨髓象的不同改变来鉴别诊断。

表1 MDS-RA、MgA、M 6患者的外周血象结果（n）Tab.1 The results of the peripheralhem atologicalexam ination in the patients with MDS-RA,MgA and M 6(n)

表2 MDS-RA、MgA、M 6患者的骨髓象检查结果（n）Tab.2 The results of bone marrow exam ination in the patients with MDS-RA,MgA and M 6(n)

本文收集的MDS-RA患者中位年龄为64.5岁，以老年人为主，与陈赛[2]等人的报道相似，MgA和M6患者中位年龄分别为71岁和40岁。从表1可看到：12例MDS-RA患者外周血两系以上减少占83.3%（10/12），出现幼红或幼粒占41.7%（5/12），2例同时出现幼红和幼粒，1例出现原始细胞及幼红、幼粒。MgA和M6患者外周血也可见幼稚细胞，以幼红为主，8例MgA患者外周血中未见幼粒，有3例可见幼红，无病态，数量不多。5例M6患者幼红细胞数量较多，1例伴幼粒出现，4例出现原始细胞，巨幼样变等病态易见。从表2可以看到：MDS-RA患者骨髓象中以增生活跃或明显活跃为主91.7%（11/12），1例增生减低。12例患者骨髓粒红比均减低，红系增生活跃或明显活跃，可见红系超过50%的病例占41.7%（5/12），原始细胞 (包含早粒及幼单)均不超过5%（ANC）。病态造血是MDS的基本特征，也是诊断MDS的主要依据，12例MDS-RA患者骨髓中两系或三系均可见到典型的病态改变：红系出现奇数核、花瓣样核、子母核等恶性度较高的病态，也可见到一些良性红系增生常出现的病态如核分裂相增多、巨幼变，出现卡波环，豪周小体，嗜多色性、嗜碱性点彩及大红细胞等；粒系除了常见的病态改变如粒细胞分叶增多或减少（Pelger-Huet样畸形）及颗粒增多或减少外，最主要还出现环形杆状核及双核幼粒细胞，个别病例见到棒状小体。粒、红两系巨幼样变也是较常见的病态改变，与MgA相似。巨系出现小巨核、单圆巨、多圆巨改变，有的病例出现极具诊断意义的淋巴样小巨核，同时出现畸形血小板，如蛇形、蝌蚪形、巨大血小板等。总之，MDS-RA的诊断应在多张髓片中找到典型的病态改变，收集足够的证据方可做出诊断，说明其属于一组异质性克隆性造血干细胞疾病导致无效造血。

此外，对于不典型MDS-RA的诊断，骨髓活检在诊断中也有重要的作用，可见为幼稚前身细胞异位（ALIP），陈小剑[3]等人报道，77%的MDS患者中可见到。5例M6患者骨髓象红系增生明显活跃≥50%，均有明显的病态改变，与MDS-RA红系出现的相似，但病态更易见，尤其是多核、巨幼样变的幼红细胞。另外，M6骨髓象中幼红细胞核分裂象更易见。粒系常被抑制，也可见病态改变，但不如MDS-RA多。M6原始细胞（NEC）计数均≥30%，MDS-RA原始细胞计数＜5%，这是MDS-RA与M6鉴别的关键，也易混淆。所以有的学者[4]提出一种疑问：红白血病是否骨髓增生异常综合征的一种亚型？我们认为M6是MDS向AML转变时的一个中间阶段，随着髓系不断恶性增殖，红系被抑制最终转化为AML。另外，糖原组化染色（PAS）中，MDS-RA及M6骨髓中都可见阳性幼红细胞，通常PAS染色在鉴别恶性红细胞疾病和良性红细胞疾病中诊断意义较大[5]，40%～70%的MDS有克隆性染色体畸变，常见异常核型为+8，-7／7q-，-5／5q-，20q-等[6]，M6 也表现为复杂和非特异的染色体核型异常[7]，均说明MDS-RA及M6为骨髓恶性增殖。在MgA的骨髓象中，原始细胞比例不高，除了红系增生明显活跃外，粒红两系巨幼样变相对MDS-RA更明显易见，呈明显的“核幼质老”改变，巨幼红一般大于10%[8]。巨系及成熟粒细胞分叶过多比较常见，其他恶性度较高的病态未见，红系PAS阴性，所以说MgA为营养缺乏而导致代偿性良性增殖。形态上与MDS-RA难区别的病例临床上要辅助检查叶酸和B12含量及染色体是否异常协助骨髓检查做出明确诊断。

总之，骨髓细胞形态学检查对MDS-RA、MgA及M6诊断有重要意义，掌握骨髓细胞形态特点，可对疾病的诊断提供充足依据，也给临床治疗起了决定性的作用。

[1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:157-158.

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[3]陈小剑,熊树民,黄婷.124例初诊骨髓增生异常综合征的骨髓象及骨髓活组织检查[J].现代诊断与治疗,2003,14(1):18-19.

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Differential diagnostic of bone marrow morphocytology in the patients with MDS-RA,M gA and M 6

YUYuanjun1,ZHANGMin2
（1.Departmentof Labs,the Third People's Hospital of Dalian,Liaoning Province,Dalian 116033,China;2.Affiliated Reijin Hospital of Shanghai Communication University,Shanghai 200025,China)

Objective:To analyze the bonemarrow morphocytology in the patientswith MDS-RA,MgA and M6,deepen our understanding of related diseases.Methods:25 cases diagnosed in our hospital and Shanghai Ruijin Hospital were analyzed.Results:MDS-RA of the bone marrow showed active or significantly active proliferation,occasionally showed hy poplasia.The ratio of G/E in bonemarrow often reduced and more than two serieswere dysplastic.MgA of the bonemarrow showed significantly active proliferation.The ratio of G/E in bonemarrow often reduced and the bone marrow cells had a change ofgiants.M6 of the bonemarrow showed significantly active proliferation.The ratio of G/E in bonemarrow were often inverse.Erythrocyteswere significantly dysplastic and themore ratio of blastocyteswas found.Conclusion:MDS-RA,MgA and M6 of the bonemarrow showed in common that erythrocyteswere significantly active proliferation and the bonemarrow cells had a change of giants.The differentia shows that the bonemarrow of MDS-RA and M6 are dysplastic and have the different ratio ofblastocytes.The bonemarrow cellsofMgA have a change ofgiantsand the ratio ofblastocytes is nothigh.

Myelodysplastic syndrome refractoryanemia(MDS-RA);Megaloblastic anemia(MgA);Acuteerythroleukemia(M6)

R446.1

B

1673-7210（2011）02（c）-073-02

于远军(1975.3-)，男，硕士学位，副主任检验师；研究方向：临床血液学检验。

2010-12-06）