膀胱移行细胞癌复发预测的研究*

杨晓红 范 芹 柳 韡

(1.泰山医学院，山东 泰安 271000；2泰山医学院附属泰山医院小儿科，山东 泰安 271000)

为提高膀胱移行细胞癌的疗效，改善患者的预后，减少复发，长期以来人们一直在研究影响其预后的主要因素，并试图寻找到一种简便易行的预测方法。由于膀胱移行细胞癌生物学行为的复杂性，使得对于预后的判断较难以掌握，目前基础性研究主要集中于分子生物学领域，以期通过基因及其表达产物的检测做出对预后的准确判断， 如Frank I等[1]， Priya TP等[2]对FHIT基因及p53蛋白表达的研究， Shariat SF等[3]对p53， p21， pRB， p27， survivin and Ki-67多种因子联合作用的研究， Holmang等[4]进一步提出膀胱癌的分子分期系统，但目前这些研究均处于试验阶段，距实际应用尚有较大差距。文献报道的影响膀胱移行细胞癌保留膀胱手术后复发的因素主要有肿瘤的分期、分级、多发性肿瘤、患者年龄、术后膀胱灌注治疗等，但多为单因素分析，对各因素间的复杂相互影响多因素综合分析尚有不足。作者曾在2003年采用目前国际上广泛采用的多因素生存分析回归模型，对可能的影响因素进行筛选，建立了膀胱移行细胞癌保留膀胱手术后复发风险评价的数学模型[10]，为膀胱癌术后复发的早期估计提供依据，以期进一步提高治疗效果。本文应用这一数学模型，考察了2005～2008年间泰安市中心医院泌尿外科治疗的膀胱肿瘤病例，预测复发风险，并与实际结果进行对比，准确率较满意。

1 资料与方法

1．1 研究对象

本组对象为泰安市中心医院医院2005年1月～2008年12月期间手术治疗的膀胱移行细胞癌中随访资料齐全的76例患者(含非首次入院)。其中男59例(77.6%)女17例(22.4%)，首次发病年龄32～81岁，平均60岁。发生复发51例，共复发61次。未发生复发25例。发生复发者至少随访至初次复发，未发生复发者至少随访18个月。

1．2 研究方法

选取模型中影响膀胱癌术后复发的8项因素作为分析指标，将其数量化(表1)后代入预后指数PI(Predicting Index)的计算公式：PI=0.81305X1+0.71935X2(1)+0.36979X3+0.4507X4+0.72117X5+1.88711X6+(-0.58079)X7+(-0.2713)X8，计算出复发的PI值。PI值越大，复发的风险越高。取界值为2.0，当PI>2.0时，判断为复发；PI<2.0判断为无复发。

表1 分析指标及其数量化

注：预测公式需要X2做了合并，X6(1)包括膀胱三角区，膀胱颈及后尿道；X6(3)指多发性肿瘤位于多个部位者;X6(2)为位于其他位置者

2 结 果

本组共76例患者(含非首次入院)。发生复发51例。未发生复发25例。首次复发时间以经膀胱镜检或影像学证实复发者术后首次出现复发症状的时间为准，发生复发者随访至初次复发，未发生复发者至少随访18个月。将预测结果与实际结果比较，表明两者基本相符。

表4 预测值可靠性分析

注：灵敏度=42/51=82.4%，特异度=18/25=72%，符合率=(42+18)/76=78.9%，P<0.05

3 讨 论

膀胱移行细胞癌恶性程度相对较低，具有高复发性的特点，因此，常以肿瘤复发作为评价预后的主要指标。复发的影响因素是多方面的，如果仅对其中的某一因素单独进行分析，有较大的局限性，因为有些因素单独分析似乎与预后有关，而其实际意义不大，有些因素仅在其他因素的共同作用下才对预后产生影响，Cox比例风险模型作为一种多因素分析方法，能定量筛选和综合分析各种因素的作用，克服混杂因素的干扰，是判断复发因素的较好方法。其基本公式为：

h(t.x)=h0(t)exp(β1x1+β2x2+…+βpxp)

式中h(t.x)为危险度，β1 β2…βp为回归系数，是需要由样本求得的参数。此公式再经过转化即可得到估计复发风险的线性方程。

由于膀胱移行细胞癌生物学行为的复杂性，使得对于预后的判断较难以掌握，目前基础性研究主要集中于分子生物学领域，以期通过基因及其表达产物的检测做出对预后的准确判断，但目前这些研究均处于试验阶段，结果尚不能令人满意，距实际应用尚有较大差距，且大多数医疗单位，特别是基层医院短期内无法具备这些指标的检测条件，因此，寻找一种简便实用的复发风险评价方法就显得更为重要，Cox比例风险模型为其提供了可能。

笔者曾在2003年采用目前国际上广泛采用的多因素生存分析回归模型，对可能的影响因素进行筛选，建立了膀胱移行细胞癌保留膀胱手术后复发风险评价的数学模型：PI=0.81305X1+0.71935X2(1)+0.36979X3+0.4507X4+0.72117X5+1.88711X6+(-0.58079)X7+(-0.2713)X8，为膀胱癌术后复发的早期估计提供依据，以期进一步提高治疗效果。本研究应用这一阶段性成果，考察了2005～2008年间泰安市中心医院泌尿外科治疗的膀胱肿瘤病例，预测复发风险，并与实际结果进行对比，结果较为满意。

膀胱肿瘤的治疗目的有三个：①消除肿瘤；②预防复发；③防止肿瘤浸润或转移。移行细胞癌的特点之一是多中心性复发，由于再次复发可能不在原位置，故手术不能达到第2、3个目的，因此，术后有必要采用不同的辅助治疗。计算每个患者的预测值，进而对其术后复发风险进行估计，筛选高危患者，用以指导临床治疗，是一种简便，灵敏，易操作的方法，可靠性较高，具有较好的实用价值。

[1] Frank I, Cheville JC, Blute ML,et al.Prognostic value of p53 and MIB-1 in transitional cell carcinoma of the urinary bladder with regional lymph node involvement[J].Cancer,2004,101(8):1803-1808.

[2] Priya TP, Kapoor VK, Krishnani N,et al.Fragile Histidine Triad (FHIT) Gene and Its Association with p53 Protein Expression in the Progression of Gall Bladder Cancer[J].Cancer Invest, 2009 ,19:1.

[3] Shariat SF, Bolenz C, Godoy G,et al.Predictive Value of Combined Immunohistochemical Markers in Patients With pT1 Urothelial Carcinoma at Radical Cystectomy[J].J Urol,2009,16.

[4] Holmang S , Andius P , Healelin H , et al. Stage progression in Ta papillary urotheliol tumor markers , mitotic frequency and DNA ploidy[J]. J Urol , 2001 , 165 : 1124 -1130.

[5] 岳相辉,曾甫清.膀胱移行细胞癌复发风险多因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(2):100-103.