55例社区获得性肺隐球菌病病例分析

王琴，刘莉，范碧君，李华茵，白春学，宋元林，何礼贤

复旦大学附属中山医院呼吸内科，上海 200032

新生隐球菌(Cryptococcusneoformans)是一种腐生型有厚荚膜的非菌丝体酵母，普遍存在于自然界中，最常见于鸟禽类粪便、土壤或腐烂树木。吸入含隐球菌的气溶胶是人体最重要的感染途径。由于该病原体具有亲中枢神经系统的特性，所以隐球菌脑膜炎为其最常见的感染类型，肺部感染次之，也可表现为骨髓、皮肤黏膜和其他脏器受侵犯。隐球菌感染最常见于免疫受损﹝如获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)、实体器官移植、血液系统恶性肿瘤等﹞宿主[1]。近年来，发生于免疫正常宿主的隐球菌感染报道不断增多。本文报道了复旦大学附属中山医院于2003年1月～2009年12月确诊和临床诊断的55例社区获得性肺隐球菌病例，旨在提高临床医师对该病的诊治水平。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集我院2003年1月～2009年12月确诊和临床诊断为肺隐球菌病住院患者55例，参照欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)/真菌病研究组(Mycoses Study Group，MSG)的标准[2]，制订如下入选标准。确诊病例：依据组织病理学检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养，通常取无菌部位，如经皮肺组织穿刺的活检标本等涂片，培养阳性；疑诊病例：符合1项宿主因素(原发者可无宿主因素)或肺部感染的2项次要临床特征及1项微生物学检查结果。

1.2 临床资料

收集患者的基本资料，如年龄、性别；实验室检查数据，如血常规、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、隐球菌乳胶凝集试验 (latex agglutination test)、真菌培养；影像学资料，治疗及疗效等。

1.3 统计学方法

用SPSS13.0分析软件对资料进行统计分析，正态分布资料以mean±SD表示，非正态分布资料以中位数表示。

2 结果

2.1 一般资料

2.2 临床表现

21例(38.2%)无症状，因体检发现肺部阴影而就诊。34例(61.8%)患者伴有以下症状：咳嗽28例(50.9%)，其中干咳11例、伴咳痰17例(咳黄脓痰3例、白黏痰13例、痰中带血1例)；活动后胸闷、气急8例(14.5%)；胸痛9例(16.4%)；发热12例(21.8%)，其中3例患者伴盗汗，无畏寒。肺部体征不明显，仅3例发现肺部湿啰音，1例伴呼吸音低。

2.3 实验室检查

外周血白细胞：白细胞计数平均为(7.29±3.03)×109/L(4.20×109～17.10×109)，中性粒细胞百分比平均为65.4%±9.5%(49.4%～79.9%)。18例患者行ESR测定，其中升高12例(66.7%，28～120 mm/h)。12例患者行hsCRP测定，其中升高8例(66.7%，4.1～111.2 mg/L)。所有患者人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体均阴性。

2.4 影像学表现

共51例患者行胸部计算机断层扫描(computed tomography，CT)，主要表现见表1。

2.5 微生物学、血清学及病理学表现

47例患者接受病理检查，其中42例(89.4%)表现为肉芽肿性病变，21例(44.7%)为多核巨细胞胞质内、外可见散在或成群的真菌孢子。35例(74.5%)患者行特殊染色检查。其中过碘酸-雪夫(periodic acid-Schiff，PAS)染色胞壁呈红色，阳性率为88.5%；Grocott六胺银(Grocott-Gomori’smethenamine silver，GMS)染色胞壁呈银黑色，阳性率为88.5%。2例行黏液卡红(mucicarmine，MC)染色检查，但均为阴性。15例患者行痰真菌培养，1例阳性。13例患者行纤维支气管镜+经气管镜透壁肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)检查，2例吸出物真菌培养见新生隐球菌。10例患者行活检组织培养，4例见新生隐球菌。25例患者行隐球菌乳胶凝集试验检查，阳性率100%，其中5例患者抗原效价>1∶1 280，其余均≤1∶640；治疗后15例复查，抗原效价均有不同程度下降或转阴。

表1 51例肺隐球菌病患者的主要胸部CT表现

Tab.1 Chest CT findings in 51 patients with pulmonary cryptococcosis

Nodules and/or masses SolitaryMultipleConsolidation and/or bronchopneumoniaMixed patternPleural thickeningPleural effusionMediastinal lymph node enlargementCase16111681618Percentage (%)31.421.631.415.731.42.015.7

2.6 治疗

21例(38.2%)患者的初始治疗为手术切除病灶。其中10例序贯使用抗真菌药物，9例术后应用氟康唑(200 mg/d，2～4周)，1例应用伊曲康唑(400 mg/d 2 d，200 mg/d 12 d)，随访均无新发病灶。26例(47.3%)患者以氟康唑(200～400 mg/d，3～6个月)为初始治疗。其中22例病灶吸收症状好转，抗原效价下降或转阴；另4例疗效不佳而换药治疗。5例(9.1%)患者以伊曲康唑(400 mg/d 2 d，200 mg/d 12 d)为初始治疗，出院后应用伊曲康唑口服溶液(200 mg/d，1～3个月)。2例(3.6%)患者以两性霉素B为初始治疗，症状好转，病灶缩小。1例患者联合氟康唑和两性霉素B脂质体治疗，1个月后病灶无吸收，行胸外科手术切除病灶。

3 讨论

肺隐球菌病是由新生隐球菌引起的一种亚急性或慢性肺部真菌感染性疾病。在整个肺部侵袭性真菌病变中，其发病率仅次于肺曲霉病，占20%左右[3]。隐球菌感染的临床和影像学表现与宿主免疫功能状态有关。正常人吸入隐球菌后可引起肺内感染，但症状多较轻微，有自愈倾向。免疫功能受损患者吸入隐球菌后在肺内形成病灶，且可血行播散至全身，多侵犯中枢神经系统，症状重，预后差。最常见的宿主就是HIV感染患者，其他为血液系统恶性肿瘤、实体器官移植、造血干细胞移植患者等。近年来，关于免疫正常宿主肺隐球菌感染的报道越来越多。我院诊断的55例肺隐球菌病中，2003年4例、2004年6例、2005年5例、2006年9例、2007年14例、2008年11例、2009年6例，呈上升趋势。69.1%患者无基础疾病或易感因素，所有患者HIV抗体均阴性，仅1例患者有鸽子接触史，说明肺隐球菌病在免疫力正常或基本正常的普通人群中亦可发病。

在免疫正常或基本正常的人群中出现的肺隐球菌病症状多较轻微。本组病例中，38.2%患者无症状，61.8%患者具有以下症状，如咳嗽、咳痰，活动后胸闷、气急，胸痛，发热。症状多较轻微，病情稳定。所有患者均无头痛、呕吐等不适，与文献报道一致[4]。

Song等总结23例非AIDS肺隐球菌病患者的胸部CT和正电子发射断层显像/CT(positron emission tomography/CT，PET/CT)，发现最常见的影像学表现是多发结节，其他较常见的表现有单发结节、渗出实变、单发团块阴影等。PET/CT发现大部分病灶的葡萄糖代谢率增高，酷似肿瘤[5]。Chang等通过比较13例免疫正常宿主和16例免疫抑制宿主肺隐球菌病的影像学表现发现，两组人群最常见的影像学表现都是单发和(或)多发结节，但免疫抑制宿主多伴有空洞，网格状阴影仅见于免疫抑制宿主，胸腔积液更多见于免疫抑制宿主[6]。Hung等回顾性分析了32例肺隐球菌病患者，发现播散性隐球菌病患者间质性病变和(或)胸腔积液更多见[7]。本组病例中，单发和(或)多发结节最常见，其次是渗出实变阴影。部分病例伴有局部胸膜增厚，胸腔积液及纵隔淋巴结少见，未见网格结节样斑片影。

常规痰液检查时，新生隐球菌的检出率非常低，本组病例中仅1例培养阳性。组织培养率明显高于常规痰液检查，10例患者中4例阳性。肺隐球菌病的病理学表现与患者免疫状态有关，免疫受损患者主要表现为肺泡腔内充满肺隐球菌孢子，炎症较易扩散；免疫正常宿主主要表现为非干酪样坏死性肉芽肿，PAS染色可将细胞壁染成红色，GMS染色可将其染成黑色。但遗憾的是，几乎所有真菌都表现出阳性反应，故不能单独用来鉴别诊断真菌，且必须在病灶中发现隐球菌才可诊断肺隐球菌病。新生隐球菌具有厚荚膜，常规HE染色难以发现。传统的方法是采用墨汁染色，但这种方法假阳性率较高，故通常应用MC染色使隐球菌荚膜显色，且MC具特异性；但慢性肉芽病灶中的隐球菌荚膜消失，即所谓干性隐球菌，导致MC不易着色。

Zeng等发现，电子显微镜可显著提高隐球菌荚膜的检出率(高达85%)，且在甲醛(福马林)固定标本中依然可检出。但电子显微镜费用昂贵，临床广泛应用较困难[8]。本组病例中，89.4%患者表现为慢性肉芽肿性病变， 44.7%患者多核巨细胞内、外可见卵圆形透亮的隐球菌孢子。PAS、GMS染色阳性率非常高，但MC染色均为阴性，可能与染色例数少、慢性感染导致荚膜萎缩有关。

隐球菌乳胶凝集试验检测标本中的新生隐球菌荚膜多糖抗原，可辅助诊断深部隐球菌病，对判断药物疗效、检测病情转归和预后有提示作用[1]。乳胶凝集试验的高效价(>1∶1 024)反映较高的病原负荷，治疗失败的可能性增加，预后不良[9]。Hung等认为隐球菌抗原效价高多见于播散性病变患者，高效价多提示肺外受累及预后不良[7]。本组病例中阳性率100%，治疗后复查，抗原效价呈不同程度下降，说明本试验具有较高的诊断及评估疗效的价值。

2010年，美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)的治疗指南提出如下方案[10]：①对免疫正常的肺隐球菌病患者，若无临床症状，仅肺组织隐球菌培养阳性者，可暂不用药，需密切观察病情变化或服用氟康唑400 mg/d，治疗3～6个月。②对免疫正常的肺隐球菌病患者，若症状轻至中度，可给予氟康唑400 mg/d，治疗6～12个月，隐球菌乳胶凝集试验持续阳性不是持续用药指征；氟康唑不能耐受者可用伊曲康唑(200 mg/d，分2次口服)替代。近年来亦有提出伏立康唑(200 mg/d，分2次口服)或泊沙康唑(400 mg/d，分2次口服)作为替代治疗药物。③对免疫正常的肺隐球菌病重症患者或免疫抑制的隐球菌肺炎患者，推荐采用治疗隐球菌脑膜炎的方案，即诱导期可给予两性霉素B(每日0.7～1.0 mg/kg，静脉滴注)与5-氟胞嘧啶(每日100 mg/kg，分4次口服)联合治疗，至少4周；巩固期采用氟康唑(400 mg/d)治疗8周；维持期采用氟康唑(200 mg/d，3 mg/kg口服)治疗6～12个月。④抗真菌治疗无效者，可行外科手术治疗。⑤当合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)时，需应用糖皮质激素治疗。本组病例经过手术和(或)抗真菌药物治疗后，全部好转。

总之，肺隐球菌病可发生于免疫功能正常的健康人，多见于中年男性；临床表现轻微，影像学表现无特异性，但以单发和(或)多发结节最常见；早期通过肺组织活检病理检查联合隐球菌乳胶凝集试验有助于诊断。该病在免疫正常宿主中具有一定的自限性，抗真菌药物治疗效果良好，局限性病灶也可通过手术切除。

[1] Shirley RM, Baddley JW. Cryptococcal lung disease [J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(3): 254-260.

[2] de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, Pappas PG, Maertens J, Lortholary O, Kauffman CA, Denning DW, Patterson TF, Maschmeyer G, Bille J, Dismukes WE, Herbrecht R, Hope WW, Kibbler CC, Kullberg BJ, Marr KA, Muoz P, Odds FC, Perfect JR, Restrepo A, Ruhnke M, Segal BH, Sobel JD, Sorrell TC, Viscoli C, Wingard JR, Zaoutis T, Bennett JE，European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group, National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group[J]. Clin Infect Dis，2008，46(12): 1813-1821.

[3] 曹彬，蔡柏蔷，王辉，周朝阳，王澎，刘鸿瑞，张弘，徐凌，徐凯峰，许文兵，朱元珏，李晓光.肺部真菌感染152例病原谱再评价[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(11)：279-283.

[4] Nadrous HF, Antonios VS, Terrell CL, Ryu JH. Pulmonary cryptococcosis in nonimmunocompromised patients [J]. Chest, 2003, 124(6): 2143-2217.

[5] Song KD, Lee KS, Chung MP, Kwon OJ, Kim TS, Yi CA, Chung MJ. Pulmonary cryptococcosis: imaging findings in 23 non-AIDS patients [J]. Korean J Radiol, 2010, 11(4):407-416.

[6] Chang WC, Tzao C, Hsu HH, Lee SC, Huang KL, Tung HJ, Chen CY. Pulmonary cryptococcosis: comparison of clinical and radiographic characteristics in immunocompetent and immunocompromised patients [J]. Chest, 2006,129(2):333-340.

[7] Hung MS, Tsai YH, Lee CH, Yang CT. Pulmonary cryptococcosis: Clinical, radiographical and serological markers of dissemination[J]. Respirology, 2008, 13(2):247-251.

[8] Zeng Y, Wu X, Yi X, Luo B, Zhu M, Rui W, Zhu X, Li X, Li H. Clinicopathologic and ultrastructural study of non-HIV-related primary pulmonary cryptococcosis in China: report of 43 cases[J]. Ultrastruct Pathol, 2011, 35(1):19-25.

[9] Pefect JR，Casadevall A. Crytococcosis [J]. Infect Dis Clin North Am, 2002, 16 (4): 837-874.

[10] Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, Harrison TS, Larsen RA, Lortholary O, Nguyen MH, Pappas PG, Powderly WG, Singh N, Sobel JD, Sorrell TC. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Diss, 2010, 50(3): 291-322.