某院2007－2009年乳腺癌内分泌治疗药利用评估

陈燕妮，王俐，陆澄，刘小丰，唐莲，丁选胜#

（1.中国药科大学，南京市 210009；2.南京医科大学附属南京市妇幼保健院，南京市 210004）

某院2007－2009年乳腺癌内分泌治疗药利用评估

陈燕妮1＊，王俐2，陆澄2，刘小丰2，唐莲1，丁选胜1#

（1.中国药科大学，南京市 210009；2.南京医科大学附属南京市妇幼保健院，南京市 210004）

目的：促进乳腺癌内分泌治疗药的合理应用。方法：依照《美国国立综合癌症网络乳腺癌临床实践指南（中国版）》和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范（2008年版）》建立评价标准，采用药物利用评估法评价某院2007－2009年128例乳腺癌患者内分泌治疗药的应用情况。结果：128例乳腺癌患者中有44例（34.4%）用药与评价标准不符，属于不合理用药。其中有16例（12.5%）激素受体阳性患者未采用内分泌药治疗；有7例（5.5%）绝经前或围绝经期激素受体阳性患者应用第3代芳香化酶抑制剂治疗；有22例（17.2%）更换过内分泌治疗药。结论：该院乳腺癌内分泌治疗过程中存在不合理用药问题，临床医师应加强对治疗指南的学习，促进临床合理用药。

乳腺癌；内分泌治疗；药物利用评估；合理用药

药物利用评估（Drug use evaluation，DUE）是一个连续的、系统的、有对照标准的药物评价系统[1]。国外已在医疗保健系统普遍开展了该项工作，其目的是监测处方药应用，促进医师合理用药[2]，而国内目前开展这方面的研究较少。乳腺癌发病率一直位居女性恶性肿瘤的首位，需要综合应用现有的各种治疗手段，并将高质量随机临床试验的结果应用到治疗中。内分泌治疗可显著降低激素受体阳性患者的死亡率[3]，因此根据现有的2版乳腺癌指南——《美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌临床实践指南（中国版）》（以下简称《NCCN指南》）和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范（2008年版）》对我国乳腺癌患者进行规范化内分泌治疗具有重要意义。本文采用回顾性方法，评估某院2007－2009年128例乳腺癌患者内分泌治疗药的应用情况，旨在促进乳腺癌内分泌治疗药的合理应用。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择南京某院2007－2009年128例经病理组织学确诊为乳腺癌的患者，均包括在乳腺癌内分泌治疗药利用评估范围内，每位患者只评估1次。

1.2 内分泌治疗标准

依照2007－2009年《NCCN指南）和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范（2008年版）》制定下列标准：（1）适应证：雌激素受体（Estrogen Receptor，ER）和/或孕激素受体（Progesterone Receptor，PR）阳性的乳腺癌患者，不论其年龄、淋巴结状况、人表皮生长因子受体-2（Human Epidermal Growth Factor Receptor-2，HER-2）状态如何或是否应用辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。（2）辅助内分泌治疗方案：1）绝经前：①应用他莫昔芬5年；②应用他莫昔芬2～3年，绝经后改用芳香化酶抑制剂2～3年，至5年或更长，也可用他莫昔芬满5年后再用5年芳香化酶抑制剂；③如应用他莫昔芬2～3年后依然未绝经，可继续应用他莫昔芬至5年，如5年后进入绝经期，再用5年芳香化酶抑制剂；④可考虑卵巢抑制/切除；⑤也可选用其他雌激素受体调节剂，例如托瑞米芬。2）绝经后：①应用芳香化酶抑制剂5年；②应用他莫昔芬2～3年后改用芳香化酶抑制剂2～3年，至5年或更长；③应用他莫昔芬4.5～6年后改用芳香化酶抑制剂5年；④患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接受芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂，可用他莫昔芬5年。

1.3 方法

通过医院数据库和病案室收集患者的基本资料，包括年龄、绝经状况、雌孕激素受体、HER-2表达情况、淋巴结转移情况、癌症分级、肿瘤大小以及用药情况。用Excel表整理数据。将搜集的数据与制定的标准进行对比，采用DUE法对用药治疗是否符合适应证及用药方案是否合理2个方面进行评估，评估指标为不合理用药的患者比例。

2 结果

2.1 患者特征统计

128 例患者均进行了免疫组化检查，所有患者均为浸润性癌，但从受体表达、腋下转移淋巴结和肿瘤分期情况看来，多数患者有较好的预后因素。患者特征统计见表1。

表1 患者特征统计Tab1 Patient’s characteristics

2.2 内分泌药治疗适应证情况

128 例患者中有108例（84.4%）激素受体阳性，有44例（34.4%）用药与评价标准不符，属于不合理用药，其中有16例（12.5%）未根据适应证进行内分泌治疗。16例患者中有9例（56.3%）无淋巴结转移，11例（68.8%）未绝经或处于围绝经期。在激素受体阴性的20例患者中，有3例（15.0%）接受内分泌药治疗，所用药物均为他莫昔芬，3例患者的年龄分别是73、44、33岁。接受内分泌治疗的患者有95例，占所有乳腺癌患者的74.2%。

2.3 内分泌药应用情况

内分泌药应用情况统计见表2。

51例绝经前或围绝经期患者中，有6例应用第3代芳香化酶抑制剂治疗，占所有乳癌患者的4.7%，这与治疗标准不符。从表2中可见，内分泌治疗药主要以他莫昔芬和第3代芳香化酶抑制剂为主，芳香化酶抑制剂以依西美坦应用最为频繁。在95例接受内分泌治疗的患者中，有22例（17.2%）更换过内分泌治疗药，有3例用他莫昔芬和托瑞米芬治疗，有9例用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂治疗，有2例用他莫昔芬、托瑞米芬和芳香化酶抑制剂治疗，有10例用过2种以上的芳香化酶抑制剂治疗。

表2 内分泌药应用情况Tab2 Utilization of endocrine therapy drugs

3 讨论

目前国内开展DUE工作的医院较少，根据现有可查阅的文献[4～6]显示，临床实际用药与治疗指南有一定差距，这就说明以循证医学为基础的治疗指南不能有效地应用到日常医疗中，患者得不到更加合理、规范的治疗。

内分泌治疗是激素依赖型乳腺癌综合治疗必不可少的组成部分。统计表明，有16例（12.5%）患者未开内分泌药治疗处方，原因可能是内分泌治疗是在门诊开处方，从而导致患者对内分泌治疗的重视程度不够，建议医师在患者化疗结束后直接给需要内分泌治疗的患者开处方，并对患者强调内分泌治疗的重要性。目前已有多项国际大型随机临床试验证实[7]，内分泌治疗可使激素依赖型乳腺癌患者显著获益，而且治疗过程中不良反应轻微；《NCCN指南》中也明确指出，对于ER和/或PR阳性的乳腺癌患者，不论其年龄、淋巴结状况、HER-2状态如何或是否应用辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。调查发现，有12.5%的患者未采用内分泌治疗，这需引起注意。16例患者中有9例无淋巴结转移，11例未绝经或处于围绝经期。对于激素依赖型乳腺癌，辅助化疗通常会在内分泌治疗前进行，已证明辅助化疗对淋巴结阴性的绝经前乳腺癌患者是有效的，但这种治疗作用可能部分或全部归因于化疗引起的卵巢功能抑制作用[8]。因此，对于淋巴结阴性以及未绝经或处于围绝经期的患者进行内分泌治疗显得尤为重要。有3例激素受体阴性的患者接受他莫昔芬治疗，该类患者内分泌治疗的疗效很低，有效率不足10%[7]。

有6例（4.7%）绝经前或围绝经期激素受体阳性患者应用第3代芳香化酶抑制剂治疗。芳香化酶抑制剂只可使绝经后的乳腺癌患者受益，其作用机制是通过抑制芳香化酶活性，阻滞卵巢以外组织的雄激素转化成雌激素，从而抑制肿瘤细胞生长。绝经前的妇女主要经卵巢的芳香化酶转化雄烯二酮和睾酮合成雌二醇和雌酮，这一过程受垂体的卵泡刺激素和黄体生成素控制。在正常的反馈调控下由垂体分泌促性腺激素来促进雌激素的分泌。第3代芳香化酶抑制剂可通过负反馈作用，促进垂体分泌促性腺激素释放激素，从而增加卵巢分泌雌激素。因此，芳香化酶抑制剂只可用于绝经后的乳腺癌患者，《NCCN指南》指出只有对绝经后患者才可应用芳香化酶抑制剂治疗。有些患者化疗后会闭经，这种闭经可能是永久性的，也可能是暂时性的，因此对于化疗后闭经的患者，最初内分泌治疗时不建议用芳香化酶抑制剂，可以先用2～3年的他莫昔芬，确定绝经后再转用芳香化酶抑制剂治疗，如果未绝经则继续用他莫昔芬治疗。

有5例激素受体阳性患者应用托瑞米芬，其中4例处于绝经前或围绝经期。托瑞米芬说明书中要求用于绝经后患者，但《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范（2008年版）》中建议可将托瑞米芬用于绝经前患者，而且托瑞米芬的类雌激素作用轻微，引发子宫内膜癌的危险只有他莫昔芬的1/2～1/3，因此在临床用药过程中可适当用托瑞米芬替代他莫昔芬用于绝经前乳腺癌患者。但目前终究缺少该药用于绝经前患者的临床试验数据，尚需大规模的临床试验证实托瑞米芬能使绝经前激素受体阳性患者获益。

有22例（17.2%）患者更换过内分泌治疗药。内分泌治疗是在门诊开处方，不同的医师有不同的用药习惯，因此所开药物也不相同，这样就导致用药有一定的随意性，需引起医师注意。开处方时应详细询问患者的既往用药情况，按照《NCCN指南》推荐的内分泌治疗方案规范用药。

目前关于乳腺癌的治疗有多项大型随机临床试验的证据，还有多项试验正在进行。以这些循证医学为基础的治疗指南提供了恰当的诊断和治疗标准，实际进行治疗时可与之比较，对促进合理用药很重要。

通过乳腺癌内分泌治疗药利用评估，可以发现潜在的用药问题，对于促进医师合理用药、降低乳腺癌患者术后复发的风险、提高患者的生存率和生活质量是有积极意义的。本文研究结果提示，乳腺癌内分泌治疗过程中存在一定的不合理用药问题，因此需要加强医务人员的培训，促进临床合理用药。

[1] WHO.Introduction to drug utilization research[M].Norway：the World Health Organization，2003：23.

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Drug Utilization Evaluation of Endocrine Therapy for Breast Cancer in a Hospital from 2007to 2009

CHEN Yan-ni，TANG Lian，DING Xuan-sheng
（China Pharmaceutical University，Nanjing 210009，China）
WANG Li，LU Cheng，LIU Xiao-feng
（Nanjing Maternal and Child Health Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210004，China）

OBJECTIVE：To promote the rational use of endocrine therapy drugs for breast cancer.METHODS：The evaluation criteria was established according toNCCN Clinical Practice Guidelines in Breast Cancer（Chinese version）andChinese Anti-Cancer Association Breast Cancer Treatment Guidelines and Regulation（2008version）.Drug utilization evaluation（DUE）method was used to evaluate the use of endocrine therapy drugs in 128patients with breast cancer from 2007to 2009.RESULTS：Among 128patients with breast cancer，44patients were not treated according to evaluation criteria（34.4%）.Endocrine therapy was not prescribed for 16patients with endocrine-responsive disease（12.5%）；third-generation aromatase inhibitors were prescribed for 7premenopausal or perimenopausal patients with endocrine-responsive disease（5.5%）；22patients had altered endocrine therapy drugs（17.2%）.CONCLUSION：There are problems of irrational drug use during endocrine therapy for breast cancer.It is important for clinical doctors to study the treatment guidelines in order to promote the rational use of drugs.

Breast cancer；Endocrine therapy；Drug utilization evaluation；Rational use of drugs

R969.3；R287；R979.1

C

1001-0408（2011）18-1659-03

＊硕士研究生。研究方向：合理用药与临床药物评价。电话：025-83240403。E-mail：yanni722@126.com

#通讯作者：副教授，硕士研究生导师。研究方向：合理用药与临床药物评价。电话：025-86185353。E-mail：dxs0162@sina.com

2010-06-04

2010-11-25）