人工耳蜗植入儿童声调的识别及发声能力个案研究*

崔丽丽 黄昭鸣

汉语是一种声调语言，声调语言的一项最基本特征就是用音节的调型来传达词汇的意义。声调识别与音乐感知类似，主要依赖于频域信息，且其对频域信息的要求远远高于元音和辅音识别对此类信息的要求[1]。辅音和元音的发音能够用发声器官来形象描绘和具体感知，而声调是一种靠控制声带的松紧而产生的音高变化。对于人工耳蜗植入儿童而言，声调的识别及发声复杂而有难度，但对于言语的理解和交流却又是至关重要的。目前国内临床使用的人工耳蜗均为国外产品，其核心处理技术——言语编码策略是基于西方语言特点而设计的，并未考虑到汉语的语音特点，特别是声调[2]。

近年来，国内外学者对人工耳蜗植入儿童的声调识别及发声能力做了相关的研究，结果发现他们在这方面存在严重不足[3～5]。因此，在人工耳蜗植入儿童的康复训练中，汉语四声调的训练不容忽视。本研究对一名存在声调问题的人工耳蜗植入儿童进行有针对性的声调训练，以提高其声调识别及发声能力，进而提高其言语可懂度，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患儿，男，2004年4月8日出生。2岁半时在上海儿童医院确诊为双耳听力损失(听阈110 dB nHL),智力正常，无其他缺陷。3个月后(2岁9个月)双耳配戴助听器，但助听效果不理想。2009年11月(5岁7个月)接受人工耳蜗植入手术，右耳植入奥地利人工耳蜗，助听效果良好，达到最适水平，于2010年1月(5岁9个月)进入上海市小小虎幼稚园进行听觉言语康复训练至今。该患儿性格开朗，喜欢运动和与人交谈，但其言语可懂度较低，据康复师和家长反映，该患儿汉语四声调发声单一。

1.2评估方法 在训练前、后分别进行声调识别和发声能力的评估。

1.2.1声调识别能力评估 使用美国Ohio大学提供的声调识别测试系统，测试患者对6种不同声调组合的识别能力，包括一声与二声、一声与三声、一声与四声、二声与三声、二声与四声、三声与四声。每种声调组合包括三个测试项，每个测试项包含两个元音和辅音相同而声调不同的测试词，每个测试词均配有声音(发声者为专业播音员，包括男、女两种声音，声音录制之后经过专业软件的标准化处理)、文字、拼音和图片。测试在训练室内进行，背景噪声控制在30 dB(A)以下，测试用笔记本电脑放在患儿正前方，以方便其指认，两音箱分别位于患者前方两侧，与患者耳等高且成45°角，距离为1米。测试结束后，系统自动算分，包括每种声调组合识别的正确率以及总的正确率。

1.2.2声调发声能力评估 声调发声能力的测试材料与声调识别的测试词相同。要求患儿看图片进行命名，录音硬件使用笔记本电脑、单项麦克风、LA01型放大器(Dr. SpeechTM， 美国泰亿格电子有限公司生产)，放大器参数设置为：低通滤波20 kHz，增益25 dB SPL。软件使用Sound Forge 7.0，参数设置为：单通道，16 bit，采样频率44 100 Hz。录音结束后，将录音文件中有效的36个单音节词剪切出来，分别保存。研究者请三位健听成年人(均为华东师范大学言语听觉科学系研究生，普通话水平达到2级甲等)对这36个单音节词录音进行声调的识别，取三人评分的平均值作为受试者声调发声的正确率。

1.3训练方法 针对患儿的声调问题进行为期5周的训练。

1.3.1基础性训练 患儿声调单一，说明他对声带的调节不够灵活，这可能是由于喉外肌和喉内肌紧张而造成，因此，基础性训练主要是这些肌肉的放松性和协调性训练。放松性训练包括颈部放松训练和声带放松训练，颈部放松训练可缓解喉外肌群的紧张，共5项，包括颈部向下、向后、向左、向右和颈部旋转运动；声带放松训练主要通过“打嘟法”缓解喉内肌群的紧张，尤其是声带肌的紧张，共6项，包括平调头部向前打嘟、平调头部左右旋转打嘟、升调头部向左打嘟、升调头部向右打嘟、降调头部向左打嘟、降调头部向右打嘟。协调性训练主要是声带的协调性训练，目的是促进喉内肌群的协调运动，尤其是声带肌灵活自如的收放运动，主要使用两种方法：啭音法和重读治疗法。啭音法是指深吸一口气后，发出一种音调和响度连续起伏变化的旋转式的声音，可以增强患者对声带的控制能力。此外，还可以针对目标声调选择词汇，采用重读治疗法使患儿获得良好的音调变化能力，实现流畅的言语和语言韵律。以慢板节奏二为例：[ao-AO-ao]猫，以行板节奏一为例：[ei-EI-EI-EI]被，其中大写部分为重读，采用重读治疗法的前提是患儿呼吸方式正确(腹式呼吸)。

1.3.2针对性训练 这是整个干预过程中的关键，目的是使患儿能够正确认识四声调的调型特点，掌握好四声调的音长和音强，并能够灵活控制声带的松弛与紧张度，从而能够对汉语四声调进行正确的识别和发音。

1.3.2.1声调感知训练 声调感知训练主要使患者认识声调的基本特征，通过重复表达加深印象，再对不同声调加以比较区分，采用的一些方法如下：①手势法：用手势打出四声调的调型，边说边打，使受试者对声调建立初步的印象。此方法也可以引申，比如用笔画声调，用积木搭声调，在游戏中进行效果更好；②重复法：对同一个声调进行多次重复，边听边说，以加深印象；③对比法：四声调两两进行对比，使其认识到每四种声调的基本区别；④交替法：四声调交替出现，让受试者感知平、升、曲、降的差异。

在以上训练中，遵循由简到难的原则，先选用不同的元音进行训练，随后加大难度到单音节、双音节以及多音节词，使患者掌握四种声调的差异，为正确发声做准备。

1.3.2.2声调发声训练 在声调的针对性训练中声调发声训练是最核心部分。根据受试者的初评结果以及四声调的发声难易程度制定如下训练顺序：①四声：由于四声是声带由最紧张到最松弛的过程，比较容易掌握；②一声：在四声的基础上，比较容易找到一声的调值，声带保持紧张，高平无变化，一声也比较容易掌握；③二声：二声的练习需要有四声和一声的辅助，四声的低点即作为二声的起点，一声的高平即作为二声的终点，这样比较容易体会和掌握二声阳平的特点；④三声：三声的练习也是在四声和一声的辅助下，这样可以避免三声的起点太高降不下去，也不容易造成三声“拐弯”不明显的错误。

1.4统计学方法 对不同时期声调识别和声调发声评估结果进行F检验，两两比较采用t检验。

2 结果

实验初对患儿进行了第一次声调识别及发声能力评估，结果显示患儿对一声与二声、一声与三声、一声与四声、二声与三声、二声与四声、三声与四声识别的正确率分别为56.25%、60.44%、39.62%、52.14%、62.52%、58.33%、52.12%，平均正确率为54.49%±7.64%；受试者声调发声正确率分别为27.82%、36.13%、33.34%、47.21%、36.14%、44.42%、47.38%，平均为38.92%±7.51%，可见，患儿对每种声调组合的识别能力都在机会水平(50%)附近，而且在评估过程中发现，患儿在做选择的时候，经常在两张图片上犹豫，表明患儿并未掌握每种声调的特点，不能进行很好的识别。此外，用软件对受试者的声音材料进行声学分析发现，其四种声调的基频曲线多为水平走向，或在水平方向上下无规律波动，即以平调为主，说明受试者的声带一直处于较紧张状态，且控制力比较差。

基线期(A1，1～3周)、处理期(B，4～8周)、跟踪期(A2，9～11周)的声调识别及发声能力的测试结果见表1。

表1 患儿声调识别及发声能力测试结果(%)

注：Br为Bartlett比值

|Bartlett|<1，说明表1中的几组数据均非自我相关，为有效数据；对A1、B、A2三组声调识别和声调发声数据分别进行F检验，差异有统计学意义(F=41.286，P<0.01；F=35.088，P<0.0)。进一步两两t检验发现，A1与B、A1与A2之间的差异有统计学意义(均为P<0.01)，B与A2之间的差异无统计学意义(均为P>0.05)。说明经过为期5周的针对性训练，患儿的声调识别及发声能力明显改善，长期效果也很明显，患儿已基本掌握了汉语四声调的特征，能够很好地识别及发声，证明训练方法有效。

3 讨论

人工耳蜗植入儿童的声调获得情况受到很多因素的制约，如耳蜗内听神经节的残余部位和数量、手术是否成功把电极插到蜗顶、编码方案是否有利于声调识别、语训情况、智力水平等等。文中患儿为双耳极重度感音神经性聋，残余听觉神经元的数量较少，而人工耳蜗需要听神经元的存在才能发挥作用；再加上患儿年龄较大，错过了最佳康复时期，因此，其声调识别及发声能力不佳。经过为期三个月的康复训练后，其声调问题逐渐改善，说明有针对性的康复训练对人工耳蜗植入儿童的声调问题能够起到一定的改善作用，同时也说明人工耳蜗儿童的声调识别及发声能力通过训练是可以提高的。

听障儿童听觉感知弱于常人，因此声调异常的矫治首先要进行目标声调的感知训练，在听得清的基础上再进行声调的发音练习，如果听障儿童是以平调或降调替代目标声调，还需进行声调的对比练习。另外，声调属于超音段音位，它不能脱离音段音位而独立存在，因此，在声调感知训练中，可以根据曹永茂等[6]对于幼儿普通话声调辨别词表的设计原则选择一些含有目标声调的单音节和双音节词进行有针对性的训练，同时配合现代化训练设备中的声调图动态显示功能，使其接受听觉通道和视觉通道的同步刺激，增强其对目标声调的熟悉度和敏感度。在声调的发声训练中也要遵循由易到难的顺序，听障儿童四种声调发声的难度不同，一声和四声相对容易，二声和三声相对较难。因此，患儿的四种声调均未习得时，治疗师必须从简单的一声或四声入手，逐步过渡到二声和三声的训练，从而保证患儿在整个训练过程中一直保持较高的学习积极性。此外，本例患儿声调的发声训练还使用了“实时言语测量仪”(Dr. Speech，泰亿格电子有限公司生产)，该仪器具有声音的基频、强度实时显示功能，使患儿在声调发声时可以通过视觉、听觉双通道及时将声音信息反馈给大脑，更有利于大脑进行控制和调整。

声调发声矫治较辅音和元音难度大得多，它无法通过构音器官来具体感知，加上聋儿听觉差，很难使其理解抽象的声调概念。本研究对患儿采取的一系列声调训练方法取得了一定的效果，干预期患儿的声调识别和发声能力明显提高，跟踪期也无明显下滑，希望经过长期的实践总结，今后能建立一个系统的听障儿童声调异常评估与矫治体系，包括评估材料、方法到训练材料、方法以及一些注意事项和建议，为言语治疗师们提供一定的指导。

4 参考文献

1 陈雪清，刘海红，刘博，等. 时域和频域信息对汉语普通话声调识别的影响[J]. 中国听力语言康复科学杂志，2008，5:18.

2 曹克利，魏朝刚，王直中，等. 多通道人工耳蜗在语前聋儿童及青少年中的应用[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35:16.

3 Wei WI, Wong R,Hui Y,et al. Chinese tonal language rehabilitation following cochlear implantation in children[J].Acta Otolaryngol,2000, 120:218.

4 刘勇智，曹克利，魏朝刚，等. 低年龄段语前聋儿童人工耳蜗植入后汉语声调识别变化的分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21：1 015.

5 Peng SC, Tomblin JB, Cheung H,et al.Perception and production of mandarin tones in prelinguallydeaf children with cochlear implants[J].Ear Hear,2004, 25:251.

6 曹永茂，华清泉，陶泽璋，等. 幼儿普通话声调辨别词表的设计[J]. 听力学及言语疾病杂志，2008，16:473.