分析88例阴式与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果

谭海荣

(芷江侗族自治县中医院 湖南怀化 419100)

分析88例阴式与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果

谭海荣

(芷江侗族自治县中医院 湖南怀化 419100)

目的 探讨阴式与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果。方法 分析2007年2月至2010年9月我院采用阴式与腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例88例,治疗组采用阴式子宫肌瘤剔除术,对照组采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术,比较2组术中、术后恢复情况。结果 治疗组手术时间与出血量均少于对照组,治疗组在术后出现的最高体温低于对照组,且治疗组体温正常时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。结论 阴式子宫肌瘤剔除术具有创伤小、粘连少,术后康复快、费用低等优点,是治疗子宫肌瘤良好的微创手术方法。

子宫肌瘤剔除术 阴式与腹腔镜 临床

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均来自2007年2月至2010年9月我院妇产科住院患者,共观察了88例。均经过B超及术后病理确诊。但对于多发性肌瘤、肌瘤体积过大(直径>10cm),有盆、腹腔手术史且伴有严重盆腔粘连及合并附件肿物者,不在本次研究范围。根据病历号编号,按随机数字表法分为2组各44例。治疗组44例中,已婚41例,未婚3例;年龄25～44岁,平均(33.1±3.4)岁;浆膜下子宫肌瘤23例;肌壁问肌瘤19例(两者同时存在者计入肌壁间肌瘤);阔韧带肌瘤2例。肌瘤大小0.5～9.1cm。有绝育术和剖宫产史者14例,阑尾炎手术史者7例。对照组46例中,已婚42例,未婚2例;年龄最小者24岁,最大者43岁,平均(32.7±3.6)岁;浆膜下子宫肌瘤21例;肌壁间肌瘤19例(两者同时存在者计入肌壁间肌瘤);阔韧带肌瘤4例。肌瘤大小0.6～8.4cm。有绝育术和剖宫产史者l8例,阑尾炎手术史者5例。2组一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗与观察方法

所有患者术前均行妇科检查及B超了解肌瘤大小、数目、位置、形状、活动度,同时宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变,并行官腔镜检查以排除子宫内膜病变。术前用新洁尔灭消毒清洁阴道,每天1次,连续3d,手术前晚进流质,手术前晚清晨清洁灌肠以排空肠道。(1)治疗组。采用阴式子宫肌瘤剔除术。采用全麻或者腰硬联合麻醉,取膀胱截石位。根据子宫肌瘤位置选择阴道前穹窿或后穹窿切口。前壁肌瘤取阴道前穹窿横切口或倒T字切口,后壁肌瘤取阴道后穹窿横切口(平行阴道穹窿),若前后壁都有肌瘤,可同时切开前后穹窿。前壁子宫肌瘤:切开阴道前穹隆黏膜入膀胱宫颈间隙,向上推开膀胱达膀胱腹膜反折,剪开反折腹膜探查盆腔,暴露子宫肌瘤,切开肌瘤包膜,剔除子宫肌瘤,用可吸收线间断或连续锁边缝合创面,清理盆腔,查无出血,缝合子宫前腹膜及宫颈阴道黏膜。后壁子宫肌瘤:在宫颈与阴道后穹窿交界处切开阴道黏膜,人宫颈直肠间隙,推开直肠,剪开直肠反折腹膜,暴露子宫肌瘤,同法处理子宫肌瘤。(2)对照组。采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparosoopic myomectomy,LM)。腹腔镜手术采用全身麻醉,取仰卧位,头低30°,常规建立CO2气腹,压力达14mmHg后置入10mm Trocar及腹腔镜,根据手术要求于脐轮、右下腹麦氏点、左下腹对称右麦氏3点穿刺。宫腔置人举宫器,用单极电刀纵形切开子宫浆肌层与肌瘤直径等长,暴露肌瘤包膜并切开,用有齿抓钳夹持肌瘤,边分离边电凝血管,剥出肌瘤,小肌瘤可直接经10mm Trocar取出,较大的肌瘤以转换器扩大一侧穿孔至1.5～2cm,采用肌瘤环切器分次将肌瘤取出切口用可吸收线连续锁边缝合,之后冲洗腹腔,再次检查创面,确定无出血后,排出CO2气体,撤除手术器械,关闭穿刺孔。(3)观察指标。①术中情况:观察手术时间、出血量、肌瘤直径、剔除肌瘤重量;②恢复情况:最高体温、体温正常时间、肛门排气时间、住院时间;③术后1个月复查B超及盆腔情况;(4)统计学方法。所有资料均输入SPSS 12.0软件统计分析。计数资料或率的比较用χ2检验,计量资料用成组t检验。

表1 术中情况2组比较(±s)

表1 术中情况2组比较(±s)

注:与对照组比较,aP<0.05,bP<0.01,cP>0.05

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表2 2组术后相关指标比较(±s)

表2 2组术后相关指标比较(±s)

注:与对照组比较,aP<0.05,bP<0.01

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2 结果

2组患者子宫肌瘤剔除术均分别顺利完成,术中无临近脏器损伤发生。(1)2组术中情况比较治疗组手术时间与出血量均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01);但2组肌瘤直径、剔除肌瘤重量差异无统计学意义(P>0.05),见表1。(2)2组术后相关指标比较治疗组在术后出现的最高体温低于对照组,且治疗组体温正常时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01),见表2。(3)术后1个月复查情况。2组患者术后1个月复查时,盆腔检查及B超检查均正常。

3 讨论

子宫肌瘤是已婚女性最常见的良性肿瘤,发病率约占育龄妇女的20%～25%[3]。青春期前发生子宫肌瘤临床十分少见,育龄期随年龄增长子宫肌瘤发病率明显升高,子宫肌瘤生长可能与雌激素的关系最为密切。近年来,随着科技的发展,微创观念和微创外科逐步形成和升温,腹腔镜在子宫肌瘤的治疗中也被广泛应用。但临床也发现腹腔镜有很多缺陷。如腹腔镜子宫肌瘤剔除术对器械的依赖性较强,需要通过电视屏幕借助器械操作,需要较高的操作技能及缝合技术。手术器械配置必须完善;其次腔镜器械的触摸感觉差,手术中对小的肌壁间肌瘤容易遗漏,造成复发。且临床有报道[4],浆膜下子宫肌瘤、直径＜9cm的壁间肌瘤且数量不超过3个可行腹腔镜子宫肌瘤切除术,肌瘤最大直径＞5cm时中转开腹的风险增加,目前已知腹腔镜中转开腹率为1.8%～41.4%。这就大大缩小了腹腔镜剔除子宫肌瘤的手术适应证。而经阴道子宫肌瘤剔除术与之比较,体现出一定优势。经阴道子宫肌瘤剔除术经过阴道进行操作,虽然腹部无切口,但术者仍可在直视下操作。当然,术前进行详尽的妇科检查和B超检查,是确保手术成功的关键。我们认为:子宫体积<14孕周或肌瘤直径<10cm为较理想的手术适应证。阴式子宫肌瘤剔除术具有手术时间短、术后恢复快、腹部无瘢痕等微创手术的特点。与腹腔镜手术相比,经阴道手术因可在直视下操作,比镜下更精确、稳妥、快捷,而且价格低廉,不需要腹腔镜昂贵的手术设备,与腹腔镜下手术具有同等微创效果,适应证较宽,浆膜下、内突、外突壁间肌瘤均可,且对多发性肌瘤剔除得更彻底[5]。因此,有盆腔粘连,子宫恶性肿瘤,阴道狭窄和粘连,全身及盆腔的急性、亚急性感染,严重的心、肝、肾功能障碍者不适宜选择阴式子宫肌瘤剔除术[6]。我们在临床中发现,经阴道子宫肌瘤剔除术有些瘤腔的缝合视野差,而留有死腔易导致术后出血及感染,为避免术后出血及观察术后出血量,常规留置引流管十分必要。当瘤腔缝合困难时,我们在缝合子宫浆肌层时留置引流管,避免瘤腔中渗液的积聚,导致术后感染的发生。此外,经阴道子宫肌瘤剔除术,不仅保留了完整的器官,更重要的是维持了正常的生理及生殖功能,保持了盆底解剖结构的完整性,维护了女性身体及精神特征。因而,经阴道肌瘤剔除术是先进的、科学的子宫肌瘤剔除术式,尤其对中青年患者具有重要作用。本次研究结果也显示阴式子宫肌瘤剔除术在手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、体温恢复正常均少于腹腔镜子宫肌瘤剔除术,有一定优势,且手术的仪器配置、技术要求均相对容易。因此,阴式子宫肌瘤剔除术在其适应症范围是很好的治疗方法选择。

[1]刘朝晖,张丽君,廖秦平.子宫全切术对妇女性生活影响的分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(9):550～551.

[2]冯凤芝,冷金花,郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤切除术的临床进展[J].中华妇产科杂志,2004,39(1):65～67.

[3] 吕秋波,王少为,张毅,等.阴式子宫肌瘤剔除术的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1):49～50.

[4]金伟新,康泽宁,苗媛秋,等.经阴道子宫肌瘤剔除术65例报道[J].中国微创外科杂志,2005,5(10):817～818.

R737.33

A

1674-0742(2011)05(c)-0069-02

2011-01-20