我院2010年度不合格处方点评分析

潘晖

我院2010年度不合格处方点评分析

潘晖

不合格病历处方;处方点评

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2010年1月至2010年12月唐山市第二医院住院及门诊处方共120张，其中住院处方70张，门诊处方50张进行点评分析。

1.2 方法

1.2.1 组织管理:在医院医疗质量管理委员会和医院药物与治疗学委员会领导下，由医院医务科和药剂科共同组织实施。在医院药物与治疗学委员会下建立由药学、临床医学、医疗管理、临床微生物学等专家组成的处方点评专家组，对处方点评。

1.2.1 处方点评内容:对所有处方进行统计:药品名称是否规范、是否超适应症用药、是否重复用药、出院带药数量是否过大、配伍是否合理、用药时间特别是抗生素的应用时间、是否有用法用量及频繁换药等情况。点评标准依据卫生部卫医管发［2010］28号《医院处方点评管理规范(试行)》的要求以及卫生部［2007］年53号《处方管理办法》、卫生部［2004］年285号《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部卫办医政发［2009］38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等有关规定、规范的要求。

2 结果

未使用药品规范名称开具处方的不合理处方所占比例为97.50%，占不合理用药的首位;其次是用药时间过长的不合理处方占41.67%，其中以抗菌药物使用时间过长为著，占用药时间过长的98%;超适应症用药现象占35.00%，居不合理用药的第三位。见表1。

表1 我院2010年度病历点评结果

3 讨论

3.1 未使用药品规范名称开具处方的不合理处方所占比例为97.50%。主要原因为医师对药品的化学名称记忆不够明确，有时会使用商品名或当有2种名称类似药品时，医师开具的处方含糊不清。如本院有注射用克林霉素磷酸酯及注射用盐酸克林霉素两种抗生素，而医师开具的处方中仅写成“克林霉素”，造成药剂人员调剂困难。随着医院新程序的开始使用，医师开具处方、书写病历全部使用计算机(电子病历)，此类现象已大幅度减少。

3.2 超适应症用药及配伍不合理用药现象分别占35.00%及8.33%，虽然此两项所占比例较大，但笔者认为均可避免。通过临床药师下临床工作的开展，医师反映有些医药代表所提供的药品产品说明书彩页中“功能主治”与药房发出药品中说明书中的严重不符，均有扩大其功能主治的现象，而医师开具一种新药物时，往往最先接触的是医药代表们所提供的药品宣传彩页，这就有了先入为主印象，而当医师开出处方，取回药品后，又很少再去查阅药品包装内的法定说明书，这就造成了医师开具处方“超适应症用药”的现象。而“配伍不合理用药”现象，经统计主要也是医师对药品说明书中所注要求掌握不清造成的。例如:注射用奥美拉唑钠说明书(用法用量)注明本品配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液中合用。而一些医师所下医嘱常在此溶液中加入如氯化钾注射液等其他药物;还有如注射用泮托拉唑钠说明书(用法用量)注明本品应用0.9%氯化钠注射液溶解稀释，禁止用其他溶剂或其它药物溶解和稀释。但检查中发现有医师将5%葡萄糖注射液作为溶剂的现象。而随着我院“药品说明书网上查询系统”的投入使用，此类现象已大为减少。

3.3 在“重复用药”方面主要表现为医师对药物治疗的不确定性。例如:对于一名骨折患者，医师同时开具复方当归胶囊、独一味颗粒及接骨片三种作用基本相同的药物，而这不但无益于治疗，增加了患者的经济负担，更可能因为这三种药物中因具有相同成分而导致药物过量给患者造成不必要的伤害。

3.4 《处方管理办法》规定:无特殊情况下，门急诊处方超过7 d用量(以最小包装量计)，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的属不规范处方。在此次检查中有10例，占8.33%。除患者强烈要求带药外，医师未按规定要求患者填写用药知情同意书为主要原因。

3.5 根据“处方点评标准”用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的属不规范处方，占此次点评不合格处方的17.5%，共21例，均为口服药物。

3.6 抗菌药物的使用特点

3.6.1 遴选的药品不适宜:选择药物起点过高。根据规定常见手术预防用抗菌药物一般为一、二代头孢菌素及头孢曲松。而此次检查发现使用限制类别抗菌药物及第三代头孢菌素用于预防用药的为59例所占比例为73.75%。

3.6.2 用法、用量不适宜:抗菌药物一般分为时间依赖型和浓度依赖性两类。按《抗菌药物临床应用指导原则》规定，青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。而此次抽查的不合格病历中，有80例用药为单次剂量过大，而输入次数过少，所占比例为66.67%。例如:注射用头孢孟多酯钠说明书用法、用量为2.0～8.0 g，3 ～4 次/d。实际有医师用法为 4 g，1 次/d;注射用氟氯西林钠说明书用法、用量为250 mg～1.0 g，4次/d，实际有医师用法为1.5 g，1次/d或2次/d。如此不合理加大单次剂量而减少输液次数，不仅起不到抗菌作用，反而会增加不良反应的机会。当然，这其中也有一些特殊原因，如穿刺次数过多，不仅增加护士的工作量，同时也会使患者(尤其是儿科患者)的反感，这也是亟待解决的问题。

3.6.3 使用时间过长:依据《抗菌药物应用指导原则》，应用内植入物的手术在术前0.5～2 h内首次给药，术后连续3 d应用抗菌素，且严格使用药物的预防用量，使用期限不能超过4 d。而此次检查出49例不符合规定的病历，所占比例为40.83%。最多使用抗菌药达30 d。像这种过度依赖抗菌药物的做法，不但极易发生抗菌药物耐药现象，也易导致二重感染的发生。

3.6.4 频繁换药:频繁换用抗菌药物是此次抽查不合格病历中出现的现象之一。例如:某患者手术前静点注射用克林霉素磷酸酯，而术后即换用头孢米诺钠继续治疗。除以上几点，笔者经查阅病历及下临床与临床医师沟通发现，个别科室有用药规定单一现象，从而导致患者治疗缺乏连续性。例如某患者在ICU使用抗菌药物仅1 d，第2天转入其他科室时，在药房有药的情况下又换成其他抗菌药物，诸如此类现象，不仅无益于治疗，还会给患者造成一定的压力(如重新做皮试等)。

总之，通过笔者一年多临床药学工作的总结分析发现，在合理用药方面，临床药师的工作任重而道远。目前，在国内医院一般都存在着重医轻药的现象，多数医院对于临床医师的培养重视程度要远远大于临床药师。而近年来药源性疾病(druyinduced diseases，DID)已成为危害患者身体健康不可忽视的因素之一［1］。有报道称我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，急症患者中约有1%到4%是由于用药不当所致［2］。而抗菌药物的不合理应用表现尤为突出。据调查显示，我国抗菌药物不合理使用的比例超过40%，有46%的家庭在没有医生指导的情况下自行使用抗生素。我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用。每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95%以上是氨基糖苷类抗菌药物。同时，抗菌药物的滥用还导致药物资源的巨大浪费［3］。这需要我们从源头上抓起，防患于未燃。而作为一名合格的临床药师不仅需要丰富的用药知识，还必须具备一定的临床知识和经验，以及与患者、医师和护士交流、协作的能力，这些都对药师提出了更高的要求，需要药师改善和优化知识结构，走出药房，走向病房，积累实践经验［4］。有了这种团结协作的精神，树立起“以患者为中心”的观念，相信在以后的工作中能得到事半功倍的力量，更好的为患者服务，以实现医患共赢的目标。

1 陈丽.药源性疾病的预防与治疗.中国现代药物应用，2009，3:163-164.

2 孙丹，赵鑫鑫.药源性疾病的诊断与治疗.中国医药导报，2009，6:240-243.

3 夏国俊主编.抗菌药物临床应用指导原则.第1版.北京:中国中医药出版社，2004.127.

4 王国俊，罗宏丽.对医院临床药学工作模式的思考.中国药业，2008，17:44-45.

R 969.3

A

1002－7386(2011)15－2360－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2011.15.077

063000 河北省唐山市第二医院药剂科

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物的相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。文章对我院2010年1月至2010年12月的处方进行点评分析，报告如下。

2011－02－21)