细针穿刺输精管造影对梗阻性无精子症的诊断作用

赵良运，胡美玉，张志兴，刘 晃，邓春华，涂响安，邓顺美

1.中山大学第一附属医院黄埔院区泌尿外科(广东 广州 510700) 2.中山大学第一附属医院放射科(广东 广州 510700) 3.广东省计划生育科研所(广东 广州 510000) 4.中山大学第一附属医院泌尿外科(广东 广州 510080)

无精子症属于男性不育症中最严重的病因之一，发病率为5%～10%。梗阻性无精子症属于睾丸后因素性男性不育症，其疾病发生范围可位于精子输送管道全程，包括：附睾(含睾丸输出小管)、输精管(又分为睾丸部、精索部、腹股沟部和盆腔部)、射精管。目前可通过手术治疗的梗阻性无精子症主要包括：射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)，约1%～5%的男性因此而失去生育能力，经尿道射精管切开为首选治疗方案；输精管单发梗阻，多为腹股沟、阴囊手术后并发症，输精管再吻合术为复通率最高的治疗方案；附睾部梗阻，最常见，先天发育异常和生殖系炎症继发梗阻为常见病因，主要选择输精管附睾吻合术治疗；而如输精管道先天发育不全、缺如及难以纠正的多发梗阻等无法手术的病因，人工辅助生育技术成为最终选择[1-5]。故对病史、体征、精液分析都支持其诊断为梗阻性无精子症的患者，应进一步行精液分析和影像学检查以明确其性质、部位，以便在经尿道射精管切开术(TURED)、输精管吻合术、输精管附睾吻合术和人工辅助生育技术中选择最佳治疗方法。近年来，生殖系统的无创性影像学检查，如经直肠B超(TRUS)、核磁共振(MRI)的应用日益广泛，已有取代有创性影像学检查的趋势[6-8]。但临床工作中常常发现无创性检查仍受其检查范围、显像效果等方面的局限，若以此类无创性影像学检查为唯一依据决定是否手术及手术方式可能导致误诊、误治[9-10]。

既往2003年6月～2005年9月间，我院以TRUS联合精液分析为诊断依据收治了46例射精管梗阻性无精子症患者，全部施行TURED术，经随访，仅有22例(47.82%)术后精液中出现精子[11]；而2004年10月至2011年5月本院以TRUS联合精液分析为诊断依据收治了31例疑为附睾水平梗阻性无精子症的患者行阴囊探查术,术中经美兰造影检测其中26例术中为双侧或单侧附睾水平梗阻而成功行附睾输精管端侧吻合术，另5例患者术中经美兰造影检测为输精管多发梗阻或射精管梗阻[12]，这使得我们再次对目前广泛应用的以TRUS联合精液分析为梗阻性无精症诊断依据的准确性产生怀疑。此外，任何手术都可有术后炎症、疼痛、出血、再发梗阻等并发症，且TURED术还可有诸如尿道炎、附睾炎、逆行射精、尿道狭窄、尿失禁等并发症，为减少患者痛苦、经济损失，准确的术前诊断无疑成为治疗方案选择、预后的决定性因素。

为进一步提高确诊率和手术疗效，本研究组对部分初步诊断为梗阻性无精子症的患者开展了精液分析、TRUS和开放性细针穿刺输精管造影检查，以期为探讨国人梗阻性无精子症的最佳辅助诊断方法提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2005年7月至2009年7月，根据患者病史、精液分析和TRUS检查结果，57例患者入选，患者年龄20～40岁(31.8±3.8)岁，婚后2～12年(3.46±2.21)年不孕。其中5例既往有尿道炎病史；7例曾有阴囊疼痛病史，2例有附睾、睾丸明显肿大病史；2例患者出现射精痛；2例患者曾有阴囊手术史，无患者出现血精，所有患者排除泌尿生殖系结核病史。

1.2入选标准不避孕性生活2年以上、经3次以上的精液检查确诊为无精子症的男性不育症患者，检查射精后尿液排除逆行射精可能。所有患者都需提供详细的泌尿生殖系疾病史，并经检查排除配偶不育因素。体查：第二性征明显，阴茎、至少一侧睾丸、输精管未查及异常，性激素(FSH、LH及雄激素等)检测须正常。经睾丸活检证实睾丸内有精子生成能力。所有患者必须具备典型的精液检查改变和TRUS改变之一者，或者同时具备这两种典型的EDO改变。EDO的典型精液检查改变(即报道常提及的“四低”)：无精子，单次射精量少于2 ml,精液pH<7.2,精浆果糖<13 μmol/一次射精。TRUS检查则采用配备6.5 MHz探头的通用400型B型超声波检查仪进行，EDO的TRUS典型改变：精囊扩张>1.5 cm，射精管扩张直径>2.3 mm，精阜内或射精管钙化结石形成，在近精阜中线或偏离中线处有囊肿(Müllerian或Wolffian管囊肿)。日常临床工作中，若患者完全排除EDO可能，多选择直接行阴囊探查及附睾、输精管吻合术治疗，故本研究将该部分患者排除。

1.3造影方法开放性细针穿刺输精管造影所有患者造影前检查血常规排除血小板减少，碘过敏皮试证实为阴性。剃去行造影侧阴囊阴毛，平卧于SHIMAVISION(3200HG800MA)型X线检测仪的操作床上，常规消毒、铺无菌巾，先拍摄盆腔前后位片作对照定位片。左手拇、食、中指扪及并固定一侧精索，1%利多卡因0.5～1.0 ml行局部麻醉后尖钳刺破并撑开阴囊皮肤约2～3 mm,寻及精索后用环形输精管钳固定精索，尖钳仔细分离提睾肌显露输精管并避免损伤血管、输精管壁。直视下用环形输精管钳将输精管提起使之约2～3 cm的一段成直线，顺输精管长轴直接用4号半针头以15°向远睾丸侧穿刺输精管，有突破感后改与输精管长轴平行方向再进针0.5～2 mm,注射生理盐水0.5 ml验证通畅，然后缓慢、匀速注入1.5～5 ml的50%泛影葡胺(或优维显300)，动态观察精道显影显示满意后摄片。造影后仔细止血，手指加压穿刺部止血5 min后再平卧10 min。若造影剂可进入膀胱，患者排空尿液拍片观察精道内造影剂排空情况，必要时延时摄片。此后患者卧床、留观1 d并予抗炎、止血治疗。

2 结果

2.1精液分析和TRUS检查结果所有患者精液分析和TRUS检查见表1。

表1 精液分析和TRUS检查(例)

2.2开放性细针穿刺输精管造影结果20例患者仅TRUS检查提示为射精管梗阻(EDO)，造影证实其中3例(15%)确实为EDO；17例患者仅精液分析提示为EDO，造影证实4例(23.53%)确实有EDO；另外20例TRUS和精液分析皆支持为EDO的患者，造影仅4例(20%)证实为EDO。输精管造影检查显示57例患者中双侧射精管梗阻仅6例(10.53%)；双侧梗阻部位皆位于输精管和/或附睾者46例，其中双侧附睾部梗阻的患者最多(26例，占45.61)；另有一侧输精管多发梗阻、对侧射精管梗阻患者3例；一侧附睾部梗阻、对侧射精管部梗阻2例。造影剂能进入膀胱的患者中有19例患者造影结束平卧15 min并排尽尿液后精囊内造影剂残留超过50%，疑为排空延迟。

2.3穿刺造影并发症仅1例(1.75%)患者不遵医嘱过早活动出现单侧阴囊血肿，经卧床休息后自行吸收；3例患者造影后出现双侧下腹部及腹股沟区隐痛，2 h后自行缓解。到2011年5月，共23例确诊附睾部梗阻的患者造影后4～6月返院行二期输精管、附睾吻合术，术中于造影穿刺部近附睾侧输精管切开行注水试验证实，无一例患者输精管穿刺部位形成狭窄、梗阻。

3 讨论

诊治梗阻性无精子症应根据精液分析、影像学检查明确其梗阻性质、部位，并与周围组织压迫、肿瘤等其他梗阻病因相鉴别，并依其结果确定最终治疗方式[2,4,7,13]。目前常用的影像学检查方法可大体分为无创性检查(TRUS、MRI)和有创性检查(输精管造影、精囊穿刺抽吸检查和精囊穿刺造影)两大类。其中无创性检查法可较准确评估精子输送管道近前列腺段的、静止的情况，而有创性检查被视为更全面的动态性检查方法。国内外学者多数仍认为输精管造影检查是明确输送精子的管道梗阻、发育异常的“金标准”，但也有学者提出精道造影等有创性检查可能加重已低下的生育力，应逐步放弃[9,10,15-17]。

3.1开放性细针穿刺输精管造影同TRUS、MRI等无创性检查对比近10年来，TRUS、MRI被广泛应用，Turek等[18]确定的EDO诊断标准也已成为近期应用最广泛的诊断标准。但TRUS、MRI检查到的主要是静止状态的器官情况，范围也局限于前列腺及相邻区域(输精管壶腹部、精囊及射精管)，对阴囊等部位的精子输送管道情况难以提供信息，且对输精管壶腹部扩张与精囊扩张、精囊是否多发畸形、精道的梗阻为完全性还是部分性等病变难以准确分辨。如背景中所述，从既往对EDO行TURED手术治疗的疗效、对拟诊附睾部梗阻患者行输精管附睾吻合术的结果分析，以及结合本研究57例患者TRUS、精液分析和开放性细针穿刺输精管造影检查结果对比分析，不难看出，单纯依靠TRUS和精液分析的结果导致误诊进而误治的可能性较大。而输精管造影可以提供更为全面、详细、准确的精道梗阻、变异、炎症及其具体部位、程度等情况，准确将射精管梗阻与其他梗阻性无精子症鉴别，且影像学信息也更容易共享。此外，影像学上的结构缺失、改变也不一定与解剖学上的器质性梗阻直接相关，如TRUS检测到的精囊扩张无法明确是管腔扩张还是封闭的囊肿，射精管囊肿、射精管扩张与输精管旁的囊肿也难以准确区分。

3.2开放性细针穿刺输精管造影同其他有创性检查相比较精囊穿刺抽吸和/或造影、显影术检查为目前常用的有创性检查，通过抽吸液检查可基本明确精道梗阻部位与精囊的关系，且可以利用抽吸到的精子进行辅助生育治疗，精囊造影则不仅可直观、清楚地显示精囊内情况，且射精管、输精管远侧段也可显影，对精囊及其近周的疾病诊断至关重要[19,20]。Netto 等[10]通过对比TRUS、精囊穿刺抽吸和精囊穿刺造影三种检查方法后指出通过精囊造影等动态观察，TURED手术效率可提高至83%。但精囊穿刺抽吸和/或造影前准备(口服胃肠道抑菌药物、灌肠等)较复杂。就损伤而言，经阴囊输精管切开造影与经直肠精囊穿刺抽吸精液检查或造影相近，但须用椎管麻醉穿刺针经直肠穿刺，其损伤及出血、感染几率较大。近期有作者报道用精囊镜检查、经射精管插管造影行诊断及冲洗治疗[21]，该检查的范围同精囊造影相同，主要为射精管、精囊及输精管远侧段，而输精管近侧难以检查，但结合前期的TURED手术经验，笔者发现大多数完全梗阻的射精管无法进镜及插管，若射精管开口足以进镜或插管，则射精管梗阻导致无精子的可能性极小，无须再检查。

3.3输精管造影的常见影像及改变当附睾梗阻而输精管远侧通畅时，输精管显示为长约30～35 cm，管腔内径0.2～1 mm的光滑线条状影,输精管壶腹部位于精囊影之上或内侧，管壁略呈结节状或呈不规则扭曲条形影，末端与精囊排泄管汇合成射精管。精囊多盘曲成蜿蜓曲折的条形影，有多个间隔，两侧大小与位置基本对称。射精管多呈细条状影对称排列于中线两旁，长约(1.6±0.6)cm，宽(1.5±0.6)mm，管口可窄至0.1 mm(图1)。

当输精管道有梗阻时，可见局部造影剂中断、不能进入远侧精道以及近睾丸侧精道扩张、造影剂返流，甚至部分附睾小管可显影(图2)，射精管完全阻塞时射精管常不显影，而同侧输精管壶腹部、精囊明显扩张，有时可为同侧输精管壶腹部的扩张，而精囊发育不良(图3)。输精管继发瘢痕梗阻的患者，触诊输精管除较饱满外并无异常，穿刺时则无明显落空感而为穿刺到硬橡胶等实心物感，仅有输精管的节段性显影。因输精管本身有蠕动、吸收能力，除精道远端梗阻者，造影结束后15 min复查时双侧输精管内造影剂应基本排空，否则，可考虑输精管蠕动、吸收障碍和/或射精管不全性梗阻。临床上这类患者行TRUS检查时常因精囊排空能力较差导致精囊扩张而误诊为射精管梗阻。当有精囊囊肿、憩室、扩张，造影可见精囊扩张，因造影剂注入的速度、精囊顺应性存在个体差异，“精囊扩张”在造影时较TRUS更难确定。精囊发育不良，显示为该侧精囊体积小、精囊管短小、精囊管间距增宽、充盈不佳(图3)。我们的造影中还发现存在双侧精囊排泄管交叉到对侧与射精管延续的变异(图4)，这显然不可能经TRUS和精液分析检查显示。此外，临床上常可见非特异性精囊炎：管腔内充盈欠佳、显影模糊，可有造影剂外溢(图5)。

3.4开放性细针穿刺输精管造影的安全性输精管造影术逐步被无创性检查取代的主要原因是其有创性。国外报道中常用半环形或纵行切开输精管后置管检查，但造影后须显微缝合输精管壁，不仅易损伤输精管血管，且疤痕狭窄可能性较大;既往的穿刺造影报道常常建议先使用8号针头穿刺输精管壁，再经穿刺孔置入6号的针头、导管造影，但该方法可于输精管壁留下较大的孔洞，精液外渗易形成精液肉芽肿[22-24]。笔者近年曾收治在外院行造影检查后到本院二期行输精管、附睾吻合术的患者，其中部分患者术中注水试验证实输精管穿刺部位形成炎症、狭窄而完全梗阻，须切除梗阻段再吻合。而本研究使用4号半针头(淋巴造影针)直接穿刺造影，仅2/6例有射精管梗阻患者和9/45例有输精管盆腔段及远侧梗阻患者见到造影剂外溢，而两侧输精管起始段和附睾梗阻的26例患者中，仅5例合并精囊扩张者有造影剂自穿刺孔外溢，形成肉芽肿的可能性较小。截至交稿时，已有23例患者造影后6月经行注水试验证实无一例输精管穿刺部位形成狭窄、梗阻，充分证实细针穿刺造影的安全性。此外，造影后出血主要集中于提睾肌和阴囊皮下血管，充分的压迫或仔细结扎止血完全可避免，术后充分休息、制动也至关重要，除初期仅1例患者不遵医嘱过早活动出现单侧阴囊血肿外，至今未再发现阴囊血肿等出血意外。对45/57例患者造影后3月回院进行复查，阴囊瘢痕约2到3 mm，肉眼难辩，而精索穿刺部瘢痕2到4 mm，无明显增生硬结。这都充分证实开放性细针穿刺输精管造影的微创性、安全性。

图1 双侧输精管、精囊、射精管显影 图2 输精管盆腔段梗阻，造影剂向同侧附睾侧返流

3.5开放性细针穿刺输精管造影中注意事项操作中分离提睾肌、显露输精管应仔细但须避免损伤精索血管；穿刺部位应选择输精管正中、与输精管长轴一致；若穿刺时落空感明显但造影剂注入有阻力，可将针头后退0.5～1 mm后再注造影剂，以防针头刺入管腔对侧壁；除最常采用的正位摄片外，可将X线球管向足的方向倾斜30°，使精囊和射精管显影恰位于骨盆中而提供更佳的影像，必要时加摄右前或左前斜位片可充分显示造影剂经射精管进入膀胱的影像。

综上可见，TRUS和精液分析对国人射精管梗阻等梗阻性无精子症的诊断和鉴别诊断作用有限，细针穿刺输精管造影能准确显示输精管道的梗阻部位、程度及原因，为治疗方案选择提供准确依据，其操作简便、安全，仍是国人射精管梗阻等梗阻性无精子症的诊断和鉴别诊断的金标准。造影术前仔细体检、术中精细操作、术后充分休息是其安全性的保障。

[1] Kuo SM, Cha TL, Sun GH. Ejaculatory duct obstruction after transurethral resection of the prostate[J].Acta Chir Belg,2009,109:818-819.

[2] Popken G, Schwarzer JU. Current aspects of surgical restoration of fertility[J].Urologe A,2008，47:1568-1572.

[3] Tanrikut C, Goldstein M. Obstructive azoospermia: a microsurgical success story[J].Semin Reprod Med,2009,27(2):159-164.

[4] Victor M. Brugh and Larry I Lipshultz. Male factor infertility evaluation and management[J].Med Clin N Am,2004,88:367-385.

[5] Meza-Vázquez HE, Martínez-Cornelio A, Espinoza-Guerrero X ,et al. Ejaculatory duct obstruction[J].Cir Cir,2008,76:349-353.

[6] Jarow JP, Espel MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient[J].J Urol,1989，142:62-65.

[7] E.D.Kim and L.I.Lipshultz. Male subfertility: diagnostic and therapeutic advances[J].BJU，1997,80:633-641.

[8] Irfan Orhan, Imed Duksal, Rahmi Onur, et al. Technetium Tc 99m Sulphur Colloid Seminal Vesicle Scintigraphy: A Novel Approach for the Diagnosis of the Ejaculatory Duct Obstruction[J].J Urol,2008,71：672-676.

[9] Purohit RS, Wu DS, Shinohara K, et al. A prospective comparison of 3 diagnostic methods to evaluate ejaculatory duct obstruction[J].J Urol, 2004 J,171:232-236..

[10] Netto NR Jr, Esteves SC and Neves PA.Transurethral resection of partially obstructed ejaculatory ducts: seminal parameters and pregnancy outcomes according to the etiology of obstruction[J].J Urol， 1998，159:2048-2053.

[11] 赵良运，涂响安，王文卫，等.射精管梗阻性无精子症的诊断与治疗(附46例报告)[J].中国男科学杂志,2006，20：20-24.

[12] 涂响安，赵良运,邓立文,等.梗阻性无精子症的外科治疗(附56例报告)[J].中华男科学杂志，2010,16:48 - 51.

[13] Rajeev Kumar. Reproductive tract tuberculosis and male infertility[J].Indian J Urol,2008,24: 392-395..

[14] Heshmat S, Lo KC.Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men[J].Can J Urol,2006,13,Suppl 1:18-21.

[15] R.M. Killi, A.Pourbagher and B.Semerci. Transrectal ultrasonography-guided echo-enhanced seminal vesiculography[J].BJU Int,1999,84:521-523.

[16] Onur MR,Orhan I, Firdolas F,et al.Clinical and radiological evaluation of ejaculatory duct obstruction[J].Arch Androl,2007,53:179-186.

[17] Secaf E,钟革,罗廷和.精囊的磁共振成象[J].国外医学,临床放射学分册,1992,15: 98-99.

[18] Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and after transurethral surgery for ejaculatory duct obstruction[J].J Urol，1996,155:1291-1293.

[19] Jones TR,Zagoria RJ,Jarow JP.Transrectal US-guided seminal vesiculography[J].Radiology, 1997, 205: 276-278 .

[20] Riedenklau E,Buch JP,Jarow JP. Diagnosis of vassal obstruction with seminal vesiculography:an alternative to vasography in select patients[J].Fertil Steril,1995,64:1224-1227.

[21] Li L,Jiang C,Song C,et al.Transurethral endoscopy technique with a ureteroscope for diagnosis and management of seminal tracts disorders: a new approach[J].J Endourol,2008,22:719-724.

[22] 李顺强,朱金波,王庆人,等.经阴囊皮肤直接穿刺输精管精道造影术[J].中华泌尿外科杂志,1980,1:193-197.

[23] Chang,Chen, Hsieh,et al.The effect of biological dyes and contrast media on the vas deferens in Long Evans rats[J].Int. J Androl,1998,21:308.

[24] R.E. Poore,Andrew Schneider,A. J.DeFranzo,et al.Comparison of Puncture Versus Vasotomy Techniques for Vasography in an Animal Model[J].J Urol,1997,158: 464-466.