胃癌的淋巴转移

郑春辉，　朱延收，　王　宽

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率也位居前列。影响胃癌患者手术预后的因素有很多，如肿瘤的浸润深度、生长方式、分化程度、淋巴结转移等，其中淋巴结转移是影响患者生存率的一个重要因素[1]。当今，在胃癌的外科治疗中，某些问题学术上争议较多，尤以淋巴结清扫范围上的争论为重。众所周知，随着肿瘤免疫学研究的深入，淋巴结及淋巴细胞在肿瘤免疫中的作用日益受到重视，故不间断研究并认知胃癌的淋巴结转移规律，指导合理范围及规范操作的淋巴清扫已成为胃癌治疗研究的重点。

1　胃癌淋巴结的记载

目前在世界范围内，胃癌淋巴转移的记载主要有两大系统，分别是国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期系统和日本胃癌研究会(JRSGA)的胃癌处理规约。UICC关于胃癌的淋巴结分站不以淋巴引流区域判定，从第4版开始对胃癌区域淋巴结的分站规定为以肿瘤部位3 cm以内的淋巴结为第1站，3 cm 以外的为第2站；至第5、6版时以淋巴结数量作为判定淋巴结站别的标准；而现行的第7版(2009)中标准又有变化，具体见表1。日本胃癌处理规约(截至第13版)中，淋巴结组别一直遵循着淋巴引流区域命名原则，同时关于淋巴结站别的判定也是建立在这个原则基础上，见图1。现行的胃癌处理规约第14版中仍延续相同的淋巴结组别命名原则，但是首次抛弃站别的判定原则，从而与UICC的TNM分期同步化，见表2。这对于国际上胃癌研究与交流非常有益，但在操作细节上的客观性有待观察。

表1　UICC TNM分期系统淋巴结站别(N)规定的演进(第4版—第7版)

图1　日本胃癌研究会的胃癌处理规约淋巴结组别、站别(N)

表2　日本胃癌处理规约中淋巴结站别(N)的判定(第14版)

2　胃癌淋巴结转移规律

解剖学上胃黏膜下层、肌层、浆膜下层淋巴管网分布丰富，流注复杂，经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃周淋巴结沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集，在此基础上同一部位胃癌的淋巴结分布呈随机性和多向性。但胃癌淋巴结的转移并非无序可循，主要与肿瘤浸润深度和组织分型有关，浸润程度越深、分化越差、分期越晚，淋巴结转移率也越高。而胃癌淋巴结转移的组别分布与胃癌发生的部位密切相关。

2.1　胃癌淋巴结转移率与癌灶浸润深度的关系

随着胃癌浸润深度的增加，发生淋巴结转移的几率也随之增大，预后则随之变差。早期胃癌的淋巴结转移率为8.7%～12.7%，其中黏膜内癌转移率为1.1%～3.4%，黏膜下层癌的淋巴转移率为1.3%～21.7%。进展期胃癌中淋巴结转移率高达70%，局限型较浸润型转移率低[2-4]。

2.2　胃癌淋巴结转移率与癌灶组织学分型的关系

胃癌组织学分型主要分为普通类型和特殊类型。普通类型包括乳头状腺癌(高分化腺癌)、管状腺癌(中分化腺癌)、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。特殊类型包括腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌等。胃癌细胞的分化程度越差，淋巴结转移率就越高[5]。但无论文献报道还是在临床实践中均发现印戒细胞癌淋巴结转移率相对较低[6]。

2.3　胃癌淋巴结转移率与癌灶发生部位的关系

不同部位的肿瘤容易发生转移的淋巴结分布是有据可循的，肿瘤所在部位不同，淋巴结转移的程度亦不同。如：

胃下部癌淋巴结转移主要见于第1、3、4sd、5、 6、7、8a、9、12a、13组，第3-第6组转移者占19.5%～41.6%。以幽门下淋巴结(No.6)最多，早期胃癌中为17%，进展期胃癌为59%；其次是第7、8a、9组；远隔转移中以第13、14v组多见，甚至有报道进展期胃癌第16组转移者可达10%～20%。

胃中部癌淋巴结转移主要在第1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a，其中第1、3、4、6、7 组，占14.3%～28.6%；最高转移者为第3组(34.9%～47.6%)；其次是第7、8a、9组淋巴结的转移。

胃上部癌淋巴结转移主要沿以下几种方式：(1)沿胃左动脉流向途径；(2)沿脾动脉流向途径；(3)沿左膈肌下方途径。转移率高的区域以第3组最多，其次是第1、2、4sb、4sd、7、9、11p、10组淋巴结；远隔转移以16a1、16a2、食管旁淋巴结多见。

需要说明的是：(1)依照日本第14版胃癌规约和UICC第7版之规定，确定No.1～12组作为胃的区域淋巴结，其外的淋巴结(No.8p、12b、13、16a2/bl等)转移时作为M1。值得注意的是，日本胃癌规约第14版(2010)中将14v暂定为区域淋巴结，而日本胃癌治疗指南第3版(2010)中却将其作为远隔转移(M1)，考虑转移时予以清扫。(2)食管胃结合部是指食管肌层与胃肌层的界限上下2 cm的部位，以此为中心产生的癌，不计其组织学类型均为食管胃结合部癌，使用有别于胃癌的分期系统。当食管受侵犯时，癌细胞可以通过食管壁内的黏膜肌板内淋巴管向口侧转移，并可逆向注入9、11、16a2、16b1。依照日本第14版胃癌规约和UICC第7版之规定，此区域的No.19、No.20、No.110、No.111 被视为区域淋巴结。(3)Mx：区域淋巴结以外有无转移不明确者；M0：区域淋巴结以外无转移；M1：区域淋巴结以外有转移。

2.4　跳跃转移

胃癌淋巴引流通路错综复杂，有一部分淋巴结转移不依从常规的引流途径，而成跳跃转移。较多见的是经胸导管至左锁骨上转移，经肝圆韧带转移至脐部。可能的机制有以下几种：(1)解剖学因素。胃的淋巴引流十分丰富，引流胃某一部位的多条淋巴管可以交错吻合，也可以直接通路至远处淋巴结。(2)生理学因素。癌细胞的淋巴转移并不是一个单纯的机械物理过程，而是多细胞多分子参与的事件，有时是因临近淋巴结内的微环境不适合癌细胞的种植和生长。(3)病理组织学因素。常规的淋巴结通道被癌细胞阻塞或N1淋巴结被癌细胞完全占据。(4)医源性因素。临近的受累淋巴结在手术切除或术后解剖时被遗漏，或因为病理检查方法的局限使区域淋巴结的转移未被检测到(即假性跳跃性转移)。

2.5　No.16淋巴结的转移

胃癌No.16的淋巴结转移有以下4种途径：(1)贲门左淋巴结(No.2)通过左膈下动脉淋巴结(No.19)转移至No.16；(2)胃小弯淋巴结(No.1、No.3)通过胃左动脉根部(No.7)、肝总动脉周围淋巴结(No.8)、脾动脉周围淋巴结(No.11)及腹腔动脉旁淋巴结(No.9)转移至(No.16)；(3)胃大弯侧淋巴结(No.6、No.4)通过肠系膜上血管根部淋巴结至No.16；(4)幽门上下淋巴结(No.5、No.6)通过脾动脉周围淋巴结(No.11)、肝十二指肠韧带周围淋巴结(No.12)至(No.16)。

参考文献：

[1]黄宝俊, 徐惠绵, 赵雨杰, 等. 胃癌淋巴结转移预测的多因素分析[J]. 世界华人消化杂志, 2004, 12 (2): 266-270.

[2]Park YD, Chung YJ, Chung HY, et al. Factors related to lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic mucosal resection for treating poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach[J]. Endoscopy, 2008, 40 (1): 7-10.

[3]李宇, 周岩冰. 胃癌的淋巴结转移规律研究[J]. 齐鲁医学杂志, 2007, 22(4):309-314.

[4]邱江锋, 赵刚, 吴志勇. 胃癌浸润深度及组织学类型与淋巴结转移的关系[J]. 中华消化外科杂志, 2007, 6(1): 68-70.

[5]Degiuli M, Calvo F. Survival of early gastric cancer in a specialized European center. Which lymphadenectomy is necessary?[J]. World J Surg, 2006, 30(12): 2193-2203.

[6]Ye BD, Kim SG, Lee JY, et al. Predictive factors for lymph node metastasis and endoscopic treatment strategies for undifferentiated early gastric cancer[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23(1): 46-50.