前哨淋巴结活检技术在早期乳腺癌中的应用

王 冰， 王 欣， 温 斌， 高文明

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是指局部淋巴结中最先接受淋巴引流的淋巴结，也是最先接受肿瘤转移的淋巴结［1］。前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是指切除SLN并送病理检查以推测局部其他淋巴结有无转移的一种诊断性措施。乳腺癌治疗失败的主要原因往往是远处器官组织的转移，而非腋窝淋巴结清扫彻底与否，但由此造成的患肢淋巴水肿、功能障碍却常常发生，而且治疗困难。近年来SLNB受到乳腺外科界的高度重视，我院2004年9月至2009年9月对38例乳腺癌患者实施SLNB，比较分析SLN活检阳性与腋窝淋巴结转移的关系及其临床资料，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 病例选自2004年9月至2009年9月期间，经大庆龙南医院普外科门诊切除活检或术前穿刺活检确诊的乳腺癌患者38例，均为女性。年龄19～80岁，平均50.62岁。所有病例均符合以下条件:(1)原发乳腺单发肿瘤，直径＜5 cm。(2)术前无腋窝手术史及放化疗病史。(3)临床分期T1-3N0-2M0(1988年国际抗癌协会TNM分期法)［2］。其中肿瘤位于外上象限19例，外下象限6例，内上象限9例，内下象限2例，乳晕区2例。应用99mTc-DX、99mTc-硫胶体、美蓝于术前进行SLN检测。根据SLNB的结果，指导腋窝淋巴结清扫术(ALND)。38例中28例行乳腺癌改良根治术，9例行乳房部分切除+ALND，1例SLN阴性的早期乳腺癌患者行保乳手术。

1.2 SLNB方法 手术前2 h左右，患者取平卧位。注射部位为:乳晕周围、乳晕下、皮内、皮下、肿瘤部位的浅层皮下。一般皮内可了解腋窝淋巴结情况，但不易显现深在的淋巴结。我们选用皮内注射法，肿瘤离腋窝较近的则在乳晕处注射。在肿块表面分4点皮内注射99mTc-DX(部分为99mTc-硫胶体)1 mL，每点0.25 mL，注射后轻柔局部15 min，以利扩散。注射后用γ-探测仪探测SLN的位置并标记。麻醉、消毒、铺巾后，以肿瘤或原肿瘤活检腔为中心，上、下、左、右注射美蓝4～6 mL，轻柔局部。30 min后在第二肋水平与胸大肌后缘交点处沿腋窝皮纹做切口，长约2～3 cm，解剖出蓝染的淋巴管及淋巴结;同时，再根据γ-探测仪探测的结果指导寻找SLN。所有SLN送冰冻病理切片检查，再行乳房手术和腋窝清扫术，所有标本送常规切片HE染色病理检查。1.3 SLN检测技术评价 敏感度:SLN阳性例数/腋窝淋巴结阳性例数×100%;准确率:(SLN真阳性+真阴性例数)/SLN活检总例数×100%;假阴性率:SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%;假阳性率:(SLN假阳性例数)/(腋窝淋巴结阴性例数)×100%［3］。

2 结果

38例中有 37例成功取到 SLN，检出率为97.4%(37/38)。共检出 SLN 73个，平均1.97个。1例未检出 SLN;本组 SLNB的检出灵敏度为97.3%(36/37)，准确性为 97.3%(36/37)，假阴性率为2.6%(1/38)，假阳性率为0。两组均无假阳性病例。SLNB术中冰冻病理检查结果与ALND术后病理检查结果见表1。

表1 SLNB病理结果与ALND病理结果

3 讨论

乳腺癌淋巴结转移具有一定的途径，绝大部分癌细胞是从原发灶经淋巴管首先汇入第一站淋巴结即前哨淋巴结(SLN)，因此SLN可以反映腋窝其余淋巴结的转移情况。目前公认乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结在肿瘤发展过程中并不是防止肿瘤转移的屏障，所以乳腺癌治疗失败的主要原因并不在于局部复发而在于远处转移。因此乳腺癌SLNB取代ALND并不是削弱外科治疗作用，而是向更合理的方向发展。腋窝淋巴结状况对乳腺癌患者的预后有重要影响。行腋窝淋巴结清扫和详细的病理检查，仍是目前判断淋巴结状况最可靠的方法，但其创伤较大并可能引起上肢肿胀。近年来，将Cabanas提出的哨位淋巴结(SLN，即直接收纳某特定区域组织淋巴液的第一站淋巴结)［4］和Morton的哨位淋巴结活检(SLNB)技术［5］应用于乳腺癌，准确率可达95%以上，能比较准确地预测腋窝淋巴结状况，是一种比较合理的方法。本文用99mTc-DX联合美蓝的方法取得97.3%的准确率，进一步证实了乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检技术能准确反映腋窝淋巴结状况。本组中有1例未检出SLN，原因可能与购买的99mTc-硫胶体试剂及早期操作技术不熟练有关，后改用99mTc-DX联合美蓝的方法，均顺利检出。有文献报道SLNB失败除与医生的经验有关外，还和淋巴结癌转移，堵塞淋巴管，影响淋巴管及腋窝淋巴结解剖异常有关。

综上所述，以SLN活检结果指导ALND是一种相对可靠的判断指标，SLN阴性可作为保留腋窝的客观指标。

［1］ Dauphine CE，Khalkhali I，Vargas MP，et al.Intraoperative injection of technetium99msulfur colloid is effective in the detection of sentinel lymph nodes in breast cancer［J］.Am J Surg，2006，192(4):423-426.

［2］ 张保宁，白月奎，陈国际，等.乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义(附30 例报告)［J］.中华肿瘤杂志，2000，22(5):395-397.

［3］ 曾健，陆云飞，陈俊强，等.γ探测仪在乳癌前哨淋巴结定位活检中的应用［J］.中国中西医结合外科杂志，2004，10(3):146.

［4］ Penault-Llorca F，Mishellany F.Micrometastatic disease and residual axillary disease.Breast cancer as an example Alct［J］.Cancer Radiother，2006，10(6-7):338-342.

［5］ Jonjic N，Mustac E，Dekanic A，et a1.Predicting sentinel lymph node metastases in infiltrating breast carcinoma with vascular invasion［J］.Int J Surg Pathol，2006，14(4):306-311.