湖北省实施国家基本药物制度对基层医疗卫生机构收入的影响调查Δ

曾 丽，田 昕，刘云云，张新平（华中科技大学同济医学院，武汉市430030）

自2009年3月中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，政府实施了一系列的措施，以解决群众“看病难、看病贵”的问题。然而，如果医疗服务提供方的利益无法得到保证，医疗卫生改革的可持续发展就可能存在风险。目前，我国大力推行的国家基本药物制度自实施以来给医疗机构的收入带来了一定的影响，本研究以2010年湖北省第一批实施国家基本药物制度的37个试点地区的439家基层医疗卫生机构为调查对象，研究基层医疗卫生机构的收入变化、药品价格变化及基本药物的配备情况，以为基层医疗卫生机构顺利推行国家基本药物制度提供依据。

1 资料与方法

1.1 调查方法

采用普查的方法对湖北省第一批实施国家基本药物制度的37个试点地区的439家政府办基层医疗卫生机构进行调查。收集被调查机构国家基本药物制度实施前2009年3－7月和实施后2010年3－7月的相关数据，包括各个医疗机构药品配备数量、药品价格、医疗收入及政府补助等。

1.2 统计学方法

采用Epidata 3.0软件建立数据库，数据输入后进行对比纠正，以保证数据的逻辑性、完整性，且便于及时纠正错误。采用SPSS 11.0进行统计分析。医疗机构的收入、药品价格、药品配备情况采用描述性统计分析方法，药品价格及配备的药品数对机构收入的影响采用多元回归分析方法。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构收入调查结果

2.1.1 以单个基层医疗卫生机构为研究对象 从收入情况来看，37个试点地区共计439家基层医疗卫生机构，平均收入为94.94万元，收入最高的医疗卫生机构可达789万元，是收入最低的9 862倍。

将国家基本药物制度实施前、后基层医疗卫生机构的收入变化绝对值等距分为6个等级，描述其频数分布情况，结果见图1。

图1 439家基层医疗卫生机构国家基本药物制度实施前后收入变化频数分布图Fig 1 Frequency distribution of incomes change of 439 primary medcial institutions before and after the implementation of essential drug system

经分析，与实施国家基本药物制度前比较，278家（63.33%）基层医疗卫生机构在实施国家基本药物制度后总收入有所降低，161家（36.67%）基层医疗卫生机构的总收入有所升高。在各个等级中，收入下降的基层医疗卫生机构数明显多于收入上升的机构数。

2.1.2 各试点地区间医疗卫生机构收入比较 通过对比分析各试点地区的基层医疗卫生机构2009年3－7月和2010年3－7月总收入变化发现，有26个试点地区的基层医疗卫生机构总收入较制度实施前低，比例高达70.27%，下降幅度为0.60%～73.18%，中位数为11.90%；有11个地区国家基本药物制度实施后的收入较实施前有所上升，上升幅度为0.92%～37.39%，中位数为9.42%。也就是说，在实施国家基本药物制度后，大多数地区的基层医疗卫生机构总收入有所下降，且降幅较大。

2.2 药品价格变化调查结果

将基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度前、后的药品价格进行比较可知，390个（88.8%）基层医疗卫生机构的药品价格有所下降，其中90个基层医疗卫生机构的下降幅度高达50%以上；49个药品价格有所上升，但上升幅度不大。将药品价格变化幅度分6组分析发现，267个（60.82%）基层医疗卫生机构集中在第3组，即下降幅度在1%～10%，详见表1。

综上所述，实施国家基本药物制度后，基本药物价格总体呈下降趋势，这对缓解群众的用药经济负担具有积极意义。

2.3 药品配备情况

2.3.1 国家基本药物配备情况 按照《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的要求，实施国家基本药物制度的政府办基层医疗卫生机构应该全部配备和使用国家基本药物。

从湖北省全省情况来看，307种国家基本药物都被完全配备和使用，配备国家基本药物种数最多的试点地区达302种，最少的仅169种。对37个试点地区基本药物配备情况分组研究发现，78.4%的试点地区配备的基本药物数达250种，但离国家的“基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物”要求仍有一定差距，详见表2。

表1 基本药物制度实施前后基层医疗卫生机构药品价格的变化Tab 1 Change of drug price of primary medical institutions before and after implementing of essential drug system

表2 试点地区基本药物配备品种数分布情况Tab 2 Vareties of essential drugs equipped in pilot ereas

2.3.2 湖北省增补目录药品配备情况 湖北省于2010年4月30日发布了基本药物增补目录，共118种。笔者调查发现，各试点地区中配备最多的达117种，最少的仅27种。其中，7个地区配备的增补目录药物品种数达70%，约1/3的试点地区配备的增补目录药品还不到一半。

2.4 药品价格、配备的药品数对医疗机构收入的影响

2.4.1 药品价格与医疗机构收入的关系 二者的关系详见表3。从表3可看出，不同的价格变化幅度组相应的医疗机构的平均收入变化不同。对医疗机构的收入进行方差分析得P＝0.03，差异有统计学意义，即不同的价格变化幅度，至少有1组医疗机构的收入变化不同。进一步对其进行等级相关Spearman检验，相关系数rs＝0.16，P＝0.001，差异有统计学意义，所以价格变化与医疗机构的收入有一定的相关性。

表3 药品价格与医疗机构收入的关系Tab 3 Relationship of drug price with medical institutions income

2.4.2 配备的药品数与医疗机构收入的关系 二者的关系详见表4。从表4可看出，不同的配备药品数组相应的医疗机构的平均收入变化不同。对医疗机构的收入进行方差分析得F＝0.441，P＝0.912，差异无统计学意义，所以不同的配备药品数组医疗机构的收入无明显变化。

表4 配备的药品数与医疗机构收入的关系Tab 4 Relationship of varieties of drugs with medical institutions income

3 讨论与分析

3.1 基本药物价格整体下降

基本药物制度自实施以来，湖北省采取了一系列的措施降低基本药物的价格，如在国家基本药物零售指导价的基础上再次降价，省级统一招标采购及“零差率”销售等政策，取得了一定的效果，基本药物价格整体上呈下降趋势。

本研究以基层医疗卫生机构为调查单位，对比分析基本药物制度实施前、后的药品价格。结果发现，88.8%的基层医疗卫生机构药品价格下降，其中90个试点机构下降幅度高达50%以上。湖北省卫生厅在《湖北省“医改”进展和国家基本药物制度试点情况通报》中指出，基层医疗卫生机构药品价格下降40%，门、急诊次均药费下降39.8%，住院床日均费用下降26%。基本药物价格下降，缓解了群众的部分用药经济负担[1]。

3.2 基层医疗卫生机构基本药物配备率不高

本研究显示，68%的试点地区配备国家基本药物品数仅250种，而配备湖北省增补目录的药品更少，远远未达到国家“全部配备使用基本药物”的要求。

基本药物配备率较低的原因主要有：一是制度自2010年1月31日开始实施，有一个过渡期，医疗机构可以使用原来储备的药品。二是部分基本药物利润空间较小，导致生产厂家不愿生产，配送企业不愿配送。调查发现，内消瘰疬丸、对乙酰氨基酚颗粒、丹参片（滴丸）有3家基层医疗卫生机构因厂家停产而断货。颈舒颗粒有7家基层医疗卫生机构因流通企业不愿配送而断货。三是由于地方的常见疾病谱及长期用药习惯，基层医疗卫生机构从未使用过某些药品，导致不愿配备。湖北省增补目录的药品配备率更低，除了上述原因外，与增补目录内的药品缺乏实用性、遴选缺乏一定依据等有关。

3.3 基层医疗卫生机构的收入部分下降

基层医疗卫生机构收入由医疗费用、药品费用及其他组成，实行基本药物“零差率”销售后，基层医疗卫生机构药品收入迅速减少，业务收入主要来自辅助检查等医疗服务项目。

本次调查的37个试点地区中，70.27%的试点地区基层医疗卫生机构收入在实施基本药物制度后下降；439家基层医疗卫生机构中，63.33%的基层医疗卫生机构收入有所下降。唐胜春等[2]对3个城市的6个社区卫生服务中心的收入进行研究发现，3个社区卫生服务中心收入呈下降趋势，2个呈上升趋势，1个初期下降后逐渐上升，与本研究结论基本一致。

基层医疗卫生机构的收入直接关系到机构的生存、医务人员的收入及实施国家基本药物制度的积极性，所以在减轻群众看病负担的同时，要确保医疗机构的收入。本研究表明，药品价格的变化与机构收入相关，配备的药品数与机构收入无明显关系，所以基本药物的实施措施中，除价格调整政策、基本药物目录遴选外，健全基层医疗卫生机构的补偿机制、医务人员绩效工资制、基层医疗卫生机构的综合改革等配套政策需同步落实。

4 建议

4.1 健全基层医疗卫生机构的补偿机制

基本药物“零差率”实施后，财政按药品销售金额的15%进行补偿，但由于长期形成的“以药养医”机制，药品在医院的加成已远远超过15%，所以即便财政补偿到位，部分基层医疗卫生机构的收入仍会受到一定影响。因此，核定财政补偿时，要考虑医疗机构实际药品加成收入和消耗成本，建立健全基层医疗卫生机构的长效补偿机制。从目前各地实际情况看，基层医疗卫生机构补偿存在的主要问题是补偿渠道、金额和方式不明确，多渠道补偿的长效机制尚未形成，调动积极性的绩效考核机制不健全等[3]。因此，在国家基本药物制度的实施过程中，应进一步健全基层医疗卫生机构的补偿机制。另外，要积极推行绩效工资制，调动医务人员的积极性，提高医疗机构的运行效率。

4.2 确保基本药物的生产供应

国家基本药物制度顺利实施的一个前提是基本药物的充足生产和配送，但目前部分基本药物存在生产厂家不愿生产、配送企业不愿配送，导致药品短缺的现象，影响了基层医疗卫生机构基本药物的配备使用。为保证基本药物配送的及时、齐全，建议对基本药品的生产供应进行登记监测报告，分类管理基本药物。对生产供应不足的基本药物，应采取措施确保其生产供应；对因利润低而生产供应不足的基本药物，应运用价格杠杆机制促进其生产；对于用量小、生产销售成本高的急救用基本药物，可采取政府补贴或税收减免等政策保障其生产[3]。

4.3 加强基本药物合理用药的培训和教育

医务人员及患者对基本药物的认识仍存在一些误解，需要通过对医务人员及患者进行基本药物相关知识的培训和教育。可采用继续教育、指导访问、有针对性的讲座和研讨班等培训方式，结合《国家基本药物应用指南》、《国家基本药物处方集》等临床规范工作的培训，对医务人员进行培训教育；利用媒体如电视、网络、报刊、杂志等及社区健康讲座的途径对患者普及基本药物的常识，最终改变医务人员及患者的不良用药行为，实现对基本药物的正确认识、使用。

[1] 湖北省卫生厅.湖北省医改进展和国家基本药物制度试点情况通报[Z].2010-12-26.

[2] 唐胜春，常 星，刘春生，等.实施基本药物制度对社区卫生服务供需双方的影响及对策研究[J].中国卫生政策研究，2010，3（12）：8.

[3] 金有豫.对实施国家基本药物制度的热点与难点的认识和体会[J].中国药房，2011，22（4）：293.

[4] 孔祥金，李贞玉.推行国家基本药物制度过程中的若干问题与对策[J].中国药房，2010，21（16）：1 456.