我国基本药物增补数量的影响因素、适宜性和控制方法研究Δ

李婉莹，舒 蝶，陈海乐，周奕男，刘 芳，张崖冰，罗 力#（.复旦大学公共卫生学院，上海市000；.复旦大学附属妇产科医院，上海市 00090；.独立研究者，上海市 00000）

2009年8月，随着《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）（以下简称2009年版“《国家基本药物目录》”）的颁布，基本药物制度在我国全面启动。制度要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，并实行“零差率”销售。截止目前，基本药物制度已实施1年有余，出现了不少问题。例如，由于地区间疾病谱及经济情况的差异，2009年版《国家基本药物目录》在全国范围内使用时，并不能完全满足当地居民基本医疗卫生需求[1]。针对这一问题，不少省、市纷纷出台了地方基本药物增补目录，截止2011年5月，全国已有27个省（区、市）进行了省级药品增补，其中民族自治区和一些有民族地区的省（区、市）增补了民族药品[2]。

基本药物增补目录作为地方基本药物目录的重要组成部分，其种类和数量是否合理将直接影响到整个基本药物制度的实施。本文将针对这一问题，结合我国目前基本药物的增补现状及过去一年各地最新统计数据，选取适宜指标，对我国地方基本药物的增补规律进行探讨，并对其适宜性进行分析评价，进而提出合理化建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据卫生部最新数据，本文收集了27个省级基本药物增补目录，资料来源于各省卫生厅及食品药品监督管理局网站。北京、江西、海南和西藏4个地区尚未出版省级增补目录，故未纳入分析。这可能对分析结果有一定影响，但笔者考虑到4个地区各方面差异较大，分别可代表不同地理位置和经济水平的地区，故认为对分析结果的影响有限。

理论上，基本药物的数量与当地疾病流行情况、人民群众健康水平、经济水平、医疗保障水平、卫生服务利用水平等因素密切相关。笔者根据可获得的最新统计数据，选取了以下指标来表达这些因素：人均国内生产总值（GDP）（万元）、人均财政收入（元）、城镇居民年人均可支配收入（元）、农村居民年人均纯收入（元）、“新农合”人均筹资（元）、城镇基本医疗保险人均筹资（元）、“医保”覆盖率（%）、期望寿命（岁）、甲乙类传染病发病率（1/10万）、两周患病率（%）、慢性病患病率（%）、社区卫生服务中心病床使用率（%）和乡镇卫生院病床使用率（%）。这些指标的原始数据分别来源于《中国卫生统计概要》（2011）、《中国统计摘要》（2011）、《中国国民经济和社会发展统计资料汇编2010－2011》和《第四次国家卫生服务调查》（2008）[3]。

1.2 分析方法

采用Excel 2007对数据进行整理及相应指标的计算；运用Stata 10.0进行相关分析，并通过主成分回归方法对相关指标与因变量之间关系进行定量描述。

2 结果分析

2.1 基本药物增补种类分布

各省级增补目录仍以2009年版《国家基本药物目录》的框架为基本结构，西药居多，中药较少，新疆、内蒙古和青海等地区适量增补了民族药品。其中，西药以抗微生物药、解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗痛风药、心血管系统用药和消化系统用药增补种类最多。《第四次国家卫生服务调查》[3]结果显示，两周患病处于前5位的疾病分别是：高血压、急性上呼吸道感染、普通感冒、胃肠炎、类风湿性关节炎。各地方基本药物的增补趋势，基本符合了居民对这些疾病的用药需求。

在增补药品的遴选过程中，各地区遵循了“防治必需”的原则，经过反复甄选、论证和评价，并结合地区疾病谱特点选择药品。例如，广东省地处亚热带地区，气候湿热容易导致皮肤病、妇科病和消化系统等疾病，因此广东省充分考虑了其地区疾病谱的特点，增补了如穿心莲糖衣片、双料喉风散、跌打万花油、藿香正气丸、小儿七星茶等药品。贵州省在确立其地区基本药物增补目录时，深入基层调查发现，《国家基本药物目录》品种中妇科、儿科等常见病药品品种明显不够用，因此贵州省结合其当地用药特点，增补了诸如妇科再造丸、妇科金鸡片、小儿咽扁颗粒等儿科、妇科药品。福建省则根据当地上级医院转诊基层的主要常见慢性疾病（高血压、糖尿病、高血脂、脑血管疾病后遗症、慢性阻塞性肺疾病、冠心病）治疗的需要，针对性增补了甲基多巴等63种用于双向转诊的药品[4]。

2.2 基本药物增补的经济相关性

2.2.1 基本药物增补的地区分布 各省级基本药物增补目录中，增补数量最多的是上海，为381种；增补数量最少的是宁夏，为64种，平均增补数量为197种。从增补数量地域分布来看，无论是平均增补数量，还是地区最大值、最小值，均可得出：东部地区＞中部地区＞西部地区。这一排列顺序与东、中、西部经济水平排列相符，详见表1。

表1 基本药物增补地区分布Tab 1 Regional distribution of essential drugs supplement

2.2.2 基本药物增补影响因素的相关性分析 将各省基本药物增补数量作为因变量，人均GDP、人均财政收入等13个指标作为自变量，进行相关性检验。结果显示，在α＝0.05的水准下，人均GDP、人均财政收入、城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入、“新农合”人均筹资和期望寿命6项指标与地区增补数量呈正相关。其中，人均财政收入与增补数量相关性最强，相关系数为0.65；城镇基本医疗保险人均筹资、“医保”覆盖率、甲乙类传染病发病率、两周患病率、慢性病患病率、社区卫生服务中心病床使用率和乡镇卫生院病床使用率等7项指标与地区增补数量不相关；各自变量指标之间均存在不同程度的相关性。这一结果说明，各地区在确定基本药物增补数量时，充分考虑到了本地区的经济可负担性，经济越发达的地区，相应能够承担的增补数量也就越多。

2.3 基本药物增补影响因素的主成分回归分析

经过前面的相关性分析发现，各自变量指标之间均存在不同程度的共线性，因此采用主成分回归的方法对各自变量与因变量之间的关系进行定量描述。首先对X1-人均GDP（万元）、X2-人均财政收入（元）、X3-城镇居民年人均可支配收入（元）、X4-农村居民年人均纯收入（元）、X5-“新农合”人均筹资（元）、X6-城镇基本医疗保险人均筹资（元）、X7-“医保”覆盖率（%）、X8-期望寿命（岁）、X9-甲乙类传染病发病率（1/10万）、X10-两周患病率（%）、X11-慢性病患病率（%）、X12-社区卫生服务中心病床使用率（%）和X13-乡镇卫生院病床使用率（%）等13个指标进行主成分分析。

选取特征根＞1，累积贡献率为81.8%的前3个主成分，进一步观察各自变量对其贡献程度的大小。结果发现，第一主成分代表了X1～X5、X8、X10、X11共8个指标的大量信息；第二主成分代表了X12、X132个指标的大量信息；指标X6、X7、X9在3个主成分中的贡献均不明显，且在2个以上主成分中具有相似程度的贡献。结合原始数据，各地区“医保”覆盖率及城镇基本医疗保险筹资均已达到较高水平，且地区之间差异很小；甲乙类传染病发病率为2009年数据，且数据可信度存在一定问题，以上综合因素导致了X6、X7、X93个指标贡献的不稳定性。因此，调整进入主成分回归的变量，删除指标X6、X7、X9，对剩余指标重新进行主成分分析。结果显示，在特征根＞1，累计贡献率为80.19%的前2个主成分中，各指标贡献稳定。自变量主成分分析结果详见表2、表3。

表2 自变量主成分分析结果Tab 2 Results of principal component analysis of independent variables

表3 各自变量对主成分的贡献Tab 3 Contribution of each independent variable to principal components

将各自变量进行标准化处理，并对前2个主成分（Factor1、Factor2）与因变量进行回归分析，得：

根据表2自变量对各主成分贡献关系将自变量代入，得出各自变量与因变量回归方程：

第一主成分负荷了指标X1～X5、X8、X10、X11的大量信息，结合指标实际含义，可认为第一主成分代表了地区经济水平及居民卫生服务需要情况；第二主成分负荷了指标X12、X13的大量信息，可认为其代表了地区基层卫生服务水平。根据回归分析，第一主成分回归系数为6.08，其对基本药物增补数量的影响程度最大；第二主成分回归系数为2.03，其对因变量的影响程度相对较小。说明基本药物增补多少主要是由地区经济水平和居民卫生服务需要决定的，其次是基层卫生服务水平。

3 讨论

3.1 要防止基本药物目录的过度扩增或过严控制

1982－2004年间，我国共颁布了6版《国家基本药物目录》。第1版目录未纳入中药品种，仅入选西药278种。1996年颁布的第2版《国家基本药物目录》涵盖中西药共2 398种。1998年，国家对基本药物目录进行了首次调整，目录缩减为2 073种，此后又于2000、2002和2004年分别对目录进行了调整，总品种数分别为2 019、2 001及2 033种[6]。《国家基本药物目录》品种数如此庞大，势必会造成财政难以负担，基本药物也就失去了其意义所在。以史为鉴，基本药物的增补并非越多越好。基本药物制度的目的在于减轻群众的疾病负担，并有助于形成良好的就医秩序，过多的增补超出了基层医疗卫生机构的诊疗范围，而药品不够用则制约了基层医疗卫生机构的诊疗能力，两者都不利于良好就医秩序的形成。目前出台增补目录的省份中，浙江、黑龙江和宁夏在增补基本药物时较为谨慎，其增补数量分别为东、中、西地区的最小值，这样增补的优点是减少了财政不可负担的风险，但也有可能因为药品无法完全满足居民基本卫生需求而引来患者和基层医疗卫生机构的抱怨。

本次研究表明，基本药物增补数量主要受到地区经济水平和居民卫生服务需要的影响，其次是基层卫生服务提供水平。该增补特征符合常规认知，可以合理解释。可以认为2010－2011年期间，各地区在增补基本药物上比较慎重，科学性强，由此得出的基本药物增补数量和各增补影响因素之间的定量关系具有较高的外推价值。经分析、计算，笔者建议地方基本药物增补区间详见表4。

表4 地方基本药物增补区间建议表Tab 4 Suggestion of the range of local essential drug supplement

结合现况，除宁夏地区增补数量为64种外，其余地区增补数量均在100种以上，除去极小值，设定省增补的基数值为100种，代入方程（1）、（2）得到各项指标的基点值。表4自第3行起每一单元格代表1种增补药品，汇总各指标值所在区间对应的单元格数，即额外增加数。地方药品建议增补总数＝省增补基数+额外增加数。例如，表4阴影部分所示为湖北省各项指标所在区间（人均GDP为2.8万元，人均财政收入为1 766.6元，城镇居民可支配收入为16 058元，农村居民纯收入为5 832元，“新农合”人均筹资为150.3元，期望寿命为71.1岁，两周患病率为15.0%，慢性病患病率为22.2%，社区卫生服务中心病床使用率为69.6%，乡镇卫生院病床使用率为69.1%），其对应的单元格数为85个，理论上建议增补药品不超过185种，实际增补177种，基本合理。由此可见，表4提供了一种简便直观表达基本药物增补数量适宜范围的方式，通过数格子即可大致知晓特定地区基本药物应允许增补的数量范围。

3.2 经济可行、防治必需是中央对地方增补目录的基本要求

迄今为止，基本药物目录的增补仍旧是讨论的热点，而增补多少的问题又是重点和难点。国家在《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中指出：政府举办的基层医疗卫生机构增加使用非目录药品品种数量，应坚持防治必需原则、结合当地财政承受能力和基本医疗保障水平从严掌握[5]。由此看出，不同地区在确定地方基本药物增补目录时应该重点考量两点：第一，防治必需。基本药物的定位是满足居民基本医疗卫生需求，结合基层医疗卫生机构的功能定位，增补的基本药物应主要用于居民常见病、慢性病的治疗。因此，地方政府应因地制宜，结合当地健康水平、疾病谱及患病率等具体情况，确定地方增补目录。第二，结合当地财政承受能力。基本药物实行的是“零差率”销售，基层医疗卫生机构由于取消加成而造成的损失由财政予以补偿。基本药物的增补必然会加重当地财政的负担，地方财政是否有能力为增补的药品买单应是确定药品增补数量时应首先考虑的问题。

3.3 经济可行、防治必需的原则在各地得到了贯彻落实

由回归方程（2）可以得出：人均GDP每增长1万元，增补目录平均增加3个品种；人均财政收入每增长1 000元，增补目录平均增加2个品种；城镇居民年人均可支配收入每增长1 000元，增补目录平均增加1个品种；农村居民年人均纯收入每增加1 000元，增补目录平均增加2个品种；“新农合”人均筹资每增长100元，增补目录平均增加5个品种；期望寿命每延长1岁，增补目录平均增加1个品种；两周患病率每增长10个百分点，增补目录平均增加6个品种；慢性病患病率每增长10个百分点，增补目录平均增加7个品种；社区卫生服务中心病床使用率每增长10个百分点，增补目录平均增加2个品种；乡镇卫生院病床使用率每增长10个百分点，增补目录平均增加3个品种。

在实际增补过程中，需特别考虑当地多发病、地方病及慢性病的患病情况。另外，除去这些客观因素也不乏有主观因素的制约，包括医师及患者的用药习惯等。这些地方疾病谱特点及用药的主观倾向是难以测量的，而对于慢性病、地方病的患病情况统计也还停留在2008年国家第四次卫生服务调查数据上，缺乏时效性，检验效能不高，这些因素应是本研究中回归方程决定系数与1之间的差距所在。

[1] 李振红，宗文红，李 哲，等.国家基本药物制度的实施现状及完善对策探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25（6）：1.

[2] 卫生部.卫生部药政司召开会议研究规范省级药品增补工作[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn.2011-06-13.

[3] 卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究[M].第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2009：23.

[4] 福建省卫生厅.我省增补63种基本药物[EB/OL].http：//www.fujian.gov.cn.2011-03-28.

[5] 卫生部，国家发展改革委员会，国家食品药品监督管理局，等.关于建立国家基本药物制度的实施意见[Z].卫药政发[2009]78号.

[6] 赵 静，邱家学.对我国基本药物遴选的几点建议[J].西北药学杂志，2010，25（4）：303.