后尿道假道的外科手术探讨

张 恒，周占松，沈文浩，鄢俊安，季惠翔，李 新，卢根生，李为兵，陈志文，金锡御，熊恩庆

尿道假道的发生在临床上并不少见，多为医源性的因素所致，常见为尿道狭窄后盲目粗暴行尿道扩张所致，也可偶因导尿、行膀胱镜检查及插入尿道异物所致。临床上主要表现为排尿困难［1］。本文回顾分析了2004年1月～2010年6月我院收治的32例尿道假道患者的病史资料，主要就如何通过恰当的外科手术，恢复正常尿道和正常排尿进行探讨。

临床资料

1 一般资料

本组男性患者32例;年龄15～58岁，平均32岁;病程为3个月～15年。致伤原因:3例为行膀胱镜检查，2例为人为插入金属异物，6例为导尿使用金属探条，21例为尿道狭窄行尿道扩张。既往有2次手术(尿道内切开或尿道端-端吻合术)者12例，2次或2次以上手术者3例，假道长1～6．5cm，平均4cm，其中前尿道5例，后尿道27例。22例患者有耻骨上膀胱造瘘。

2 术前检查

术前均逆行尿道或排泄性尿道造影。了解假道的位置、长度和尿道狭窄情况，常规行尿道输尿管镜检查，发现假道时，在输尿管导管或导丝的引导下，明确假道的长度与膀胱是否相通。行指肛检查，明确假道与直肠距离(图1)。

图1 术前尿道造影，绿色箭头为真道，红色箭头为假道

3 手术方式

3．1 腔镜手术 对＜2cm短假道，在导丝或输尿管导管的引导下，用针状电极、钬激光或冷刀彻底切开假道，并使用电切镜再切除两通道之间间隔组织。必要时可以采用超声引导下定位假道长度，以利于切开。

3．2 开放手术 开放性手术中，采用经会阴途径或经腹会阴联合途径，仔细分离寻找真道，后尿道的假道需切开膀胱，从尿道内口插入探子作为引导，充分切除局部瘢痕及狭窄段，注意勿伤及直肠，可采用手指插入肛门作为指引，切除假道或电刀电灼假道残端，破坏假道上皮后旷置假道。将真道采用褥式外翻端端无张力吻合。

4 术后处理

术后放置F18尿管，放置时间1个月。拔除尿管后根据排尿情况行尿道扩张及尿道输尿管镜检查。

结 果

32例行腔镜手术10例，行开放手术22例;术后26例排尿满意，无尿失禁及排尿困难，术后造影尿道通畅，无明显假道(图2)。术后需定期行尿道扩张5例，1例因排尿困难再次手术。

图2 术后尿道造影，假道成功切除，排尿通畅

讨 论

1 尿道假道的特征

尿道假道的形成多为医源性因素所致。患者有明显的外伤史和手术史。常见原因:(1)患者因外伤、炎症及前列腺手术后致尿道狭窄，在行尿道扩张时盲目使用暴力;(2)患者因前列腺增生，尿道狭窄，采用金属导丝套入尿管内强行导尿;(3)膀胱镜检查及其它腔镜操作不当。尿道假道患者术后出现排尿障碍，导尿或尿道扩张可较顺利，但扩张后很快再次出现排尿困难，如行膀胱尿道造影显示狭窄段起始尿道后方或两侧可见一阴影与膀胱相通或不相通。根据以上特征假道可明确诊断［2］。

2 尿道假道的术前检查

尿道造影是最常规的检查方法，能清楚显示尿道假道的位置和长度，对于尿道假道手术方式的选择和并发症的预防有着至关重要的作用;其次为输尿管镜尿道检查，尿道假道很多伴有尿道狭窄，输尿镜因镜身较细长的优势，在导丝或导管的引导下，可以进入假道，直视下明确假道的位置和长度，并可了解附近尿道狭窄和纤维化的程度;尿道超声和磁共振水成像(MRU)检查，也可以对正常尿道和假道作出较为正确的评估［3－4］，但因尿道造影和输尿管镜的有效应用，该两项方法一般不作为常规使用。

3 手术方式的选择

假道的原则是切除狭窄段尿道和假道，或旷置假道，恢复尿道正常的连续性。所有尿道手术能否成功的关键是术中能找到真尿道的远近端在充分切除瘢痕、无张力的情况下进行吻合［5］。对于假道长度 ＜2cm，可以采用钬激光、针状电极或冷刀［6］，充分切开假道与尿道之间分隔，并再使用电切镜切除假道壁，但对于假道位置很深或较长，单纯行尿道狭窄及假道的内切开效果并不理想［7］，对这类假道我们建议采用经腹和会阴联合的开放手术，从会阴倒Y形切口进入，充分游离远端尿道，切除狭窄瘢痕，注意勿伤及直肠，同时打开膀胱，从尿道内口顺尿道走行置入F20以上的探子，寻及近端尿道，仔细游离出正常的真道。对于未直接进入膀胱，相对较短的假道，可以在切除狭窄段瘢痕同时切除假道，并将远端尿道和近端尿道在无张力情况下行尿道端端吻合术，恢复尿道连续性，如假道位置很深，切除假道则较困难，而且容易损伤直肠及周围组织，易引起尿道直肠瘘、尿失禁等并发症，对这类假道我们采取电刀烧灼残端后旷置。只要保证远近端真尿道的无张力吻合，术后均可获得满意的疗效。

［1］金锡御，郭迺勉．尿道狭窄//吴阶平主编．泌尿外科［M］．济南:山东科学技术出版社，1993:917－921．

［2］张炯，徐佑璋，乔勇，等．医源性尿道假道的诊断与治疗(附8例报告)［J］．临床泌尿外科杂志，1999，14(8):341－343．

［3］ Narumi Y，Hricak H，Armenakas NA，et al．MR imaging of traumatic posterior urethral injury［J］．Radiology，1993，188(2):439－443．

［4］ Nash PA，Mcanihch JW，Bruce JE，et al．Sono-urethrography inthe evaluation of anterior urethral strictures［J］．J Urol，1995，154(1):72 －76．

［5］ Koraitim MM．Onthe art of anastomotic posterior urethroplasty:a 27 － year experience［J］．J Urol，2005，173(1):135－139．

［6］ Das A，Erhard MJ，Bagley DH．Intrarenal use of the holmium laser［J］．J Urol，1998，160(2):630 － 631．

［7］ Pansadoro V，Emiliozzi P．Internal urethrotomy inthe management of anterior urethral strictures long-term follow up［J］．J Urol，1996，156(1):73 －75．