股骨骨折合并颅脑损伤48例治疗

宋卫东，邱太彬，潘晓华，李 德，陈 皓

股骨骨折合并颅脑损伤治疗的时机选择尚有争议。早期内固定有利于骨折复位，促进骨折愈合，但手术可能增加再次损伤。目前提倡早期行外固定延期内固定，能减少手术创伤，尤其对于中重度颅脑损伤可以减少多器官功能障碍、急性呼吸窘迫综合征发生。本研究通过对48例股骨骨折合并颅脑损伤病人治疗回顾分析，探讨股骨骨折合并颅脑损伤的治疗时机及疗效。

临床资料

1 一般资料

我院自2006年～2009年，共收治48例股骨骨折合并颅脑损伤病人。1例入院后因多发伤未行手术已死亡，未计入统计，其余患者均存活。本组48例患者中，男性31例，女性27例;年龄13～56岁，平均35．8岁。致伤原因:道路交通伤29例，坠落伤17例，重物砸伤2例。受伤情况:颅脑损伤按格拉斯哥昏迷评分(GCS):13～15分30例，8～12分14例，3～7分4例。所有病例均经头颅CT或MRI及骨折部位X线片确诊。颅脑损伤情况:脑挫裂伤12例，颅内血肿19例，颅骨凹陷骨折8例，颅底骨折13例。

2 分组情况(表1)

组117例，含开放性骨折6例，在伤后48小时内急诊手术，其中男性13例，女性4例;平均年龄(32．41±13.38岁)。组231例，含开放性骨折5例，在早期行外固定延期内固定，内固定时间为伤后3～15天，平均5．3天;其中男性25例，女性6例;平均年龄(35．35±11.61岁)。两组病人年龄比较无统计学差异，P=0．350 ＞0．05。

表1 两组病例的一般资料

3 治疗方法

两组患者均急诊行头颅CT或MRI扫描检查。在神经外科和骨科共同评估伤情后，对轻度脑挫裂伤、颅内血肿量小的行非手术治疗;对重度脑挫裂伤、脑肿胀严重、CT检查示中线移位明显或瞳孔散大脑疝形成者，急诊行骨瓣减压，坏死脑组织、血肿清除术;对颅内血肿前颅窝血＞30ml，后颅窝血肿＞10ml者，如单纯的颅内血肿，用微创术不需开颅，迅速将血肿清除。

开放性骨折，在脑外科急诊手术同时行手术治疗。开放性骨折彻底清创，大量过氧化氢、稀碘伏冲洗。骨折复位后，股骨中下段骨折行髓内钉或钢板内固定。

对于组231例患者，由于其GCS评分低，故早期应用外固定架固定，延期3～15天后行髓内钉或钢板内固定。在处理颅脑损伤同时实施损害控制外固定干预，包括简单复位皮牵引或骨牵引术及外固定架固定。待患者颅脑损伤平稳，呼吸、心率、血压基本稳定后改行手术治疗，约在伤后3～15天手术，手术方式选择同急诊手术。

结 果

两组病例随访8～26个月，平均13．5个月。除早期内固定组有1例开放性骨折12个月未愈合外，其余均获得骨性愈合，经植骨9个月后重新愈合。两组病例通过手术时间、手术失血量、住院时间、骨不连例数、骨折愈合时间两两比较，利用SPSS16做t检验。急诊手术内固定组手术时间长于早期外固定延期内固定组，术中失血量较多，P＜0．05有统计学意义;两组在住院时间、骨不连、骨折愈合时间上比较无统计学意义。两组比较结果见表2。

表2 两组治疗结果比较

讨 论

股骨骨折合并颅脑损伤的治疗时机一直存在争议。从上世纪八十年代开始，人们倡导骨折的早期手术［1］作为一种积极有效的治疗方法，认为如果患者GCS评分＞13分，不合并其他损伤且颅脑损伤不继续进展，可早期手术治疗。认为早期手术可以降低复合伤的死亡率、减少致残率等。随着人们对多发创伤认识研究的深入［2］，发现急诊手术内固定可能给患者造成“二次打击”增加并发症发生率。骨折的急诊固定，确实能给患者减少痛苦，方便手术复位，同时促进骨折愈合，但是却会增加麻醉、手术时间，出血量，加重患者生理负担。Pape等［3］的研究显示:多发伤合并骨折急诊手术内固定导致多器官功能障碍(multisystem organfailure，MOF)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)发生率明显增加。Scalea等［2］评分更低的患者利用外固定暂时固定股骨，待患者呼吸、血压、心率稳定后改行内固定(约外固定后4．8天)，患者术后的GCS评分反而比急诊手术组更高。对于骨折早期行临时外固定，可以起到损害控制的作用，即早期“损害控制矫形术”［4］(damage control orthopedics，DCO)。越来越多的研究［5－7］显示:对多发伤合并股骨骨折早期行外固定，稳定后行内固定是一种更安全、有效的治疗方法。本研究也显示:股骨骨折合并颅脑损伤早期行骨折外固定，延期内固定能明显减少术中出血和手术时间。骨折早期外固定尤其是外固定架，起到了过渡的桥梁作用［2］，即能稳定骨折，减少患者痛疼刺激，减少患者耗氧量，减小继发损伤，而且手术时间短，出血少，尽可能将手术对患者的生理负担减到最小。

虽然股骨早期外固定延期内固定有很多优点，但难以护理，有增加钉道感染或髓内钉固定后感染的可能性。虽然目前的研究［7］没有发现这样的报道。还有一个要考虑的因素就是:股骨骨折合并颅脑损伤患者骨痂形成迅速［8］，约在伤后2周就形成明显骨痂，甚至形成异位骨化，因此外固定后延期过长可能增加骨折复位的难度。延期内固定部分患者骨折处有丰富骨痂存在，几乎完全包绕骨折端，部分侵及周围组织。因此，股骨骨折合并颅脑损伤行外固定术后应早期复位内固定治疗，减少复位难度，同时有利于促进骨折愈合。但是很难确定一个最短时限，应根据患者病情综合考虑:(1)脑损伤严重程度;(2)肺功能受损程度;(3)全身循环状态;(4)手术时间的估计;(5)失血量的估计等。颅脑损伤促进骨痂生长的机制复杂，目前认为主要是颅脑损伤后患者血清内激素［9］、细胞因子［10］作用，如白介素-6(IL-6)、骨保护素(OPG)等。股骨骨折合并颅脑损伤患者血清能促进骨髓基质干细胞、骨骼肌前祖细胞增殖和向成骨方向分化［11］。

股骨骨折合并颅脑损伤治疗对不同的患者，不同的伤情应当综合全身情况考虑，重视个体化治疗方案，特别是中重度颅脑损伤患者。这类患者早期行外固定，延期内固定内减少手术暴露时间和出血，减少手术创伤是一种安全、有效的办法。

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