经动脉入路血管内治疗142例创伤性颈内动脉海绵窦瘘临床分析

李志清，梁国标，张海峰，于春泳，林 军，高 旭，陈 军，曹 鹏，唐新华，曲 虹，薛洪利

创伤性颈内动脉海绵窦瘘(carotid-cavernous fistula，CCF)是指因外伤造成颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通。我院自2000年1月～2008年12月共收治创伤性颈内动脉海绵窦瘘142例，将其治疗及随访结果报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组142例，男性95例，女性47例;年龄17～62岁，平均35．1岁。所有患者均有外伤史，病史3天～2年;颅内杂音病史1周～7年。搏动性突眼139例，颅内杂音142例，球结膜充血水肿140例，视力进行性下降13例，眼球运动障碍31例。1例表现为颅内杂音伴共济失调。其中以眼科疾病为首诊者43例。

2 影像学检查

所有患者CT检查均可见海绵窦增宽，137例CT检查可见眼上静脉扩张，1例存在患侧大脑中动脉供血区域脑梗死。所有患者均行经股动脉插管全脑血管造影检查确诊，瘘口位于颈内动脉C3～C4段89例，位于C4段53例，其中完全盗流9例。静脉引流至眼静脉139例，岩上、下窦引流37例，皮层静脉引流14例，双侧海绵窦显影51例。所有患者均经Matas试验明确前、后交通动脉代偿情况，其中完全盗流患者7例代偿良好，2例代偿欠佳。

3 治疗方法

135例局麻下成功行可脱球囊栓塞术，7例于本院及外院行球囊栓塞失败改为全麻下行Jostent覆膜支架成形术。应用覆膜支架治疗患者术前3天给予氯吡格雷75mg/d、拜阿司匹林100mg/d口服，手术当日麻醉后给予氯吡格雷300mg肛纳。取右侧股动脉Seldinger's法穿刺，置入8F鞘管，经鞘管置入8F导引导管，路径图下送达颈内动脉C2水平。采用球囊栓塞患者将可脱球囊连接于Magic球囊导管(法国BALT公司)，透视下送达导引导管头端后撤除支撑钢丝，在路径图下送达瘘口，当球囊导管出现摆动时，少量充盈球囊，造影明确球囊与瘘口关系，位置满意后逐渐充盈球囊，当患者颅内杂音消失、造影显示瘘口闭塞、颈内动脉通畅时轻轻解脱球囊(图1)。如1枚球囊不能完全闭塞瘘口，取多枚球囊直至瘘口闭塞(图2)。如瘘口巨大，无法完全闭塞时视代偿情况以及颈内动脉虹吸段解剖情况决定是否闭塞患侧颈内动脉。采用Jostent支架治疗患者在路径图下将微导丝跨越瘘口，达病变血管远端，经微导丝将Jostent覆膜支架交换达瘘口水平，造影证实位置满意后用压力泵充盈球囊释放支架，造影证实瘘口闭塞后撤除球囊(图3);如瘘口仍有内漏，则增加压力再次充盈球囊。

图1 a，b．左侧颈内动脉海绵窦瘘正侧位造影;c，d．以1枚球囊栓塞后侧位及正位造影

图2 e．颈内动脉海绵窦瘘侧位造影;f．1枚球囊栓塞后显示存在第2个瘘口;g．以2枚球囊栓塞;h．再次造影显示瘘口完全消失

图3 i．颈内动脉海绵窦瘘侧位造影;j．球囊栓塞显示造成供血动脉闭塞;k．以覆膜支架治疗;l．侧位造影显示瘘口完全消失，供血动脉保留

结 果

135例应用可脱球囊栓塞患者中，101例采用1枚球囊即完全栓塞瘘口，21例采用2枚球囊栓塞瘘口并保留载瘤动脉通畅，3例采用3枚球囊栓塞瘘口，10例采用4枚球囊仍无法完全闭塞瘘口;其中9例代偿良好者采用球囊闭塞患者颈内动脉，1例完全盗流、代偿不佳并且术前存在患侧大脑中动脉供血区域脑梗死患者继续取球囊闭塞部分瘘口并保留患侧颈内动脉血供。7例采用Jostent覆膜支架治疗患者均成功放置支架、瘘口消失并且供血动脉通畅。术后141例颅内杂音消失，1例仍有颅内杂音;142例搏动性突眼均消失;142例球结膜充血水肿于术后3～7天完全消退;1例共济失调患者术后即刻缓解。新发动眼神经麻痹2例、外展神经麻痹1例，均为球囊栓塞患者，出现时间术后2～46小时。所有患者均临床随访，13例视力进行性下降患者有12例视力较前改善，1例视力下降无缓解仅留光感;31例眼球运动障碍患者有28例于1天～2个月恢复，3例未完全缓解。新发眼球运动神经麻痹患者中有2例完全缓解，1例残留轻度动眼神经麻痹。4例球囊栓塞患者术后复发，复发时间3小时～2周，其中3例为球囊早期泄露，1例为球囊被骨片刺破，均再次行球囊栓塞术治愈。所有覆膜支架治疗患者无复发。

讨 论

海绵窦是一个复杂的解剖结构［1］，位于蝶鞍两侧，由多间隔的硬脑膜外静脉间隙即海绵窦静脉丛组成。海绵窦是体内唯一动脉通过静脉的结构，颈内动脉海绵窦段被其出入口处的硬脑膜牢牢固定，由海绵窦内侧通过。据统计＞75%的颈内动脉海绵窦瘘为外伤所致，约占颅脑损伤的2．5%。当颅脑损伤颅底骨折时，骨折线横过颅中窝或穿行至鞍旁，即可撕破该段动脉或其分支;有时亦可因骨折碎片、穿透伤或飞射物直接损伤而造成颈内动脉海绵窦段直接或间接损伤［2］。Helmke 等［3］认为由于动脉管腔内压力升高造成血管膨胀破裂是颈内动脉海绵窦瘘的发病原因，这种压力升高来源于身体的轴向加速或对颈动脉的突然压迫如颈部突然的过度屈伸。动脉血液经损伤破口流到海绵窦内，造成动静脉系统间的短路，使窦内压力增高，窦周围静脉逆流或异常扩张，逆流入眼上、下静脉引起搏动性突眼、颅内杂音、球结膜充血、水肿、眼球运动受限、鼻出血等一系列症状。

1985年，Barrow根据供血动脉将CCF分为4种类型［4］:A型，颈内动脉主干与海绵窦直接交通，通常为高流速;B型，供血动脉为颈内动脉供应硬脑膜的分支;C型，供血动脉为颈外动脉供应硬脑膜的分支;D型，供血动脉为颈内动脉与颈外动脉供应硬脑膜的分支。本组病例均为颈内动脉直接与海绵窦沟通，即Barrow分型A型颈内动脉海绵窦瘘，其理想的治疗方法是可靠地封闭瘘口并同时保持颈内动脉通畅。1972年Serbinenko首次采用可脱性球囊技术填塞瘘口，目前已经成为颈内动脉海绵窦瘘的首选治疗方法［5－6］。

可脱球囊栓塞颈内动脉海绵窦瘘的优点为创伤小、疗效好、费用低，可以使约90%的患者治愈并成功保留患侧颈内动脉通畅［7］。本组142例患者有135例应用可脱球囊栓塞瘘口并保留载瘤动脉，均获满意的疗效，与文献报道类似。本组发生球囊未充盈前早期脱落1例，术后未发生神经功能障碍;4例患者术后出现复发，最短时间3小时，透视下可见海绵窦内球囊已完全消失，仅留其内金属珠影像，考虑术后患者头部活动造成骨片刺破球囊所致，再次以球囊栓塞;其余3例分别3～14天复发，透视下见可脱球囊较前体积缩小，也以可脱球囊再次栓塞。我们的经验是:安装球囊需小心仔细，对于普通可脱球囊，应在安装后修剪球囊颈部;术中应注意观察影像细节变化，一般在进入瘘口前球囊在血流冲击下会发生摆动，此时应小心调整位置，使球囊一次进入瘘口，避免反复推送球囊导管，使球囊脱落;球囊进入瘘口后先部分充盈球囊，然后经导引导管造影判断球囊位置，一般在完全充盈球囊前需轻轻将球囊导管回撤至导管变直、球囊靠近颈内动脉破口处，避免球囊充盈后位于扩张的海绵窦内无法完全闭塞瘘口;在充盈球囊时，建议使用高渗造影剂或等渗造影剂在完全闭塞瘘口后解脱前再向球囊内轻轻注入少量(0．02ml)造影剂以免解脱时造影剂渗漏造成复发;术后所有可脱球囊栓塞患者均需制动，以免球囊被骨折片刺破并有利于海绵窦内血栓形成。可脱球囊栓塞颈内动脉海绵窦瘘的复发似乎不能完全避免［8］，值得注意的是，在应用新型可脱金球囊(Balt公司)后尚未发现复发及球囊脱落病例，提示随着球囊系统的改进可提高颈内动脉海绵窦瘘的治愈率。本组3例出现术后颅神经麻痹，考虑与球囊占位效应有关，不定期随访发现症状有不同程度减轻，提示球囊对于颅神经的损害是可逆的。

有时因颈动脉破口太小球囊无法进入、海绵窦太小球囊充盈时突入颈内动脉、瘘口过大球囊无法完全闭塞、瘘口附近存在锐利骨折片造成球囊充盈时破裂等因素不适合应用可脱球囊治疗［9］，在确认脑底动脉环代偿良好的情况下可以闭塞患侧颈内动脉［2，7］。但吴中学等［2］报道，77 例闭塞颈内动脉的患者中有1例因出现大面积脑梗死而死亡。因此，对于颈内动脉海绵窦瘘患者，闭塞颈内动脉需慎重，除非反复治疗无法成功否则应尽量保留供血动脉通畅。本组17例球囊栓塞未能保留供血动脉患者经详细了解代偿情况并行术前Mata试验、术中颈内动脉暂时闭塞，16例可耐受。本组9例应用球囊闭塞颈内动脉，1例代偿不良患者应用多枚球囊栓塞大部瘘口，其余患者根据颈内动脉虹吸段解剖形态及年龄应用覆膜支架治疗，所有患者住院期间均未出现缺血症状。

对于难治性颈内动脉海绵窦瘘，可以尝试经静脉入路或弹簧圈栓塞治疗［2，10－11］，也有作者尝试应用 Onyx［12］或弹簧圈结合 Onyx［13］栓塞治疗，但静脉入路操作较复杂，后者费用昂贵。目前国内外均有作者尝试应用覆膜支架治疗颅内出血性疾病［14－15］，取得了满意的随访结果。覆膜支架是由两层裸支架中间夹一层聚四氟乙烯膜制备而成，顺应性差，不易通过迂曲的颈内动脉，因此我们将患者颈内动脉虹吸段良好的解剖(血管相对较直、无严重迂曲)和不能应用可脱球囊治疗作为Jostent覆膜支架治疗的主要适应证。本组7例应用Jostent覆膜支架治疗，均成功释放支架，随访1年以上无复发病例。术后的缺血事件是覆膜支架治疗颈内动脉海绵窦瘘的潜在并发症，早期主要与生物膜覆盖血管分支有关。颈动脉岩段和海绵窦段发出的分支主要包括脑膜垂体干、包膜动脉和下外侧动脉，一般可以闭塞;眼动脉往往存在与颈外动脉的吻合，如颈内动脉的眼动脉开口覆盖可通过侧枝循环代偿供血，一般不会造成视网膜缺血引起临床症状。本组患者瘘口均位于海绵窦段，与眼动脉开口相对较远，选择合适角度在路径图下仔细调整支架定位，均成功保留眼动脉，术后未出现缺血症状。

目前，尽管新的栓塞材料层出不穷，并逐渐显示出独特的优势，可脱球囊仍是颈内动脉海绵窦瘘首选的治疗方法。我们应该根据病变和栓塞材料的特点，合理选择适应证，进一步改进对此类疾病的治疗。

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