卫生筹资结构的国际比较与计量分析

张仲芳

（江西财经大学a.财税研究中心；b.财税与公共管理学院，南昌 330013）

卫生筹资结构的国际比较与计量分析

张仲芳a，b

（江西财经大学a.财税研究中心；b.财税与公共管理学院，南昌 330013）

对各国卫生筹资结构的实证研究发现，随着经济发展水平的提高，一般政府卫生筹资的作用显著提升，私人医疗保险筹资的作用变化不大，而个人筹资的作用显著下降。以公共筹资为主导，私人医疗保险筹资为补充，个人筹资作为应对卫生费用过度增长的控制手段，是卫生筹资安排的全球趋势。

卫生筹资；卫生筹资结构；卫生总费用；公共筹资

卫生筹资系统是卫生系统的重要组成部分，其功能的发挥对于提高卫生系统绩效具有重要作用[1]。所谓卫生筹资，即为各项卫生活动筹集所需资金。一个国家或地区的卫生筹资政策主要是针对卫生保健经费的筹集、分配和利用问题，其主要目标，一是为医疗卫生服务动员和筹集足够的资金，二是合理分配、利用资金，组织医疗卫生服务，三是控制医疗卫生费用过快增长[2]。

按照经济发展水平，世界银行将世界各国划分为低收入国家、中低收入国家、中高收入国家和高收入国家。综观世界各国，各国卫生筹资方式、筹资结构不尽相同，而不同的筹资结构带来的卫生筹资绩效和筹资公平性不同。本文运用世界各国卫生总费用数据，首先对卫生筹资结构进行国家分组分析，在此基础上，建立计量模型，解析卫生筹资结构与经济发展水平之间的数量关系，进而揭示卫生筹资安排的全球趋势。

1 世界不同经济发展水平国家卫生筹资结构比较

本文数据来源于世界卫生组织（WHO，2009）有关各成员国2006年卫生总费用的相关数据（包括卫生总费用占GDP的比重、人均卫生费用、卫生总费用的筹资来源结构等）[3]，世界银行（2008）有关各国2006年人均国民收入数据（考虑到数据的可比性，采用按购买力平价法核算的数据）[4]。

按照各国经济发展水平，世界银行（2008）将世界各国划分为低收入国家、中低收入国家、中高收入国家和高收入国家：按平均汇率，2006年人均国民收入低于905美元为低收入国家，906～3595美元为中低收入国家，3596～11115美元为中高收入国家，11116美元以上为高收入国家[4]。2006年中国人均国民收入为2010美元，属于中低收入国家。

（1）低收入国家。按平均汇率计算，2006年53个低收入国家人均卫生费用平均为16美元，占人均生产总值的4.6%。其中：一般政府卫生支出占卫生总费用的比重平均为25.9%（范围从10.6～98.6%），私人医疗保险支出的比重平均为1.1%，个人现金卫生支出的比重平均为67.4%。大多数低收入国家一般政府卫生支出占卫生总费用的比重不足40%，政府的医疗卫生支出水平较低；但也有一些国家如：蒙古（77.5%）、 马拉维 （71.3%）、 冈比亚 （65.4%）、 所罗门群岛（92.2%）等，一般政府卫生支出的比重较高，超过70%。

（2）中低收入国家。54个中低收入国家人均卫生费用平均为48美元，占人均生产总值的4.8%。其中：一般政府卫生支出占卫生总费用的比重平均为44.9%（范围从19.0～84.8%），私人医疗保险支出的比重平均为3.7%，个人现金卫生支出的比重平均为46.8%。一些国家如：罗马尼亚、土库曼斯坦、白俄罗斯、汤加等国一般政府卫生支出比重较高（接近或超过70%）， 安哥拉 （81.5%）、 圭亚那 （83.6%）、 朝鲜（85.6%）、古巴（90.8%）哥伦比亚（84.8%）等国超过 80%，而阿塞拜疆（24.8%）、格鲁吉亚（19.5%）、中国（38.8%）等国家，该比重不足40%。

（3）中高收入国家。38个中高收入国家人均卫生费用平均为239美元，占人均生产总值的6.6%。其中：一般政府卫生支出占卫生总费用的比重平均为53.2%（范围从41.7～90.8%），私人医疗保险支出的比重平均为12.5%，个人现金卫生支出的比重平均为30.2%。匈牙利 （70.8%）、马尔他（77.4%）、沙特阿拉伯（76.2%）、阿曼（85%）等国一般政府卫生支出比重超过70%。

（4）高收入国家。在44个高收入国家中，2006年人均卫生费用平均为2672美元，占人均生产总值的11.2%。其中：一般政府卫生支出占卫生总费用的比重平均为60.1%（范围从31.9～90.7%），私人医疗保险支出的比重平均为21.7%，个人现金卫生支出的比重平均为14.4%。除了美国（45.1%）、新加坡（31.9%）一般政府卫生支出比重相对较低以外，大多数高收入国家该比重都超过70%，瑞典（81.7%）、日本（82.2%）、冰岛（82.5%）、挪威（83.6%）、丹麦（84.1%）、英国（87.1%）、卢森堡（90.7%）等国该比重超过80%。

通过分组考察不同经济发展水平国家的卫生筹资结构，可以发现以下规律：

（1）卫生总费用中一般政府卫生支出和个人现金卫生支出的比重，不仅在不同收入组国家之间，而且在相同收入组国家之间，均存在较大的差异，而私人医疗保险支出比重的差异相对较小。

（2）从各国按经济发展水平进行分组考察的情况看，从低收入国家、中低收入国家、中高收入国家到高收入国家，一般政府卫生筹资、私人医疗保险筹资比重的平均水平依次上升，个人卫生筹资比重的平均水平依次下降。总体上看，发达国家的一般政府卫生筹资比重较高，个人筹资比重较低，而低收入国家的一般政府卫生筹资比重较低，个人筹资比重较高，表现出随着经济发展水平的提高，政府公共筹资的相对水平逐步提高，而个人筹资的相对水平逐步降低的趋势。

表1 卫生总费用的筹资来源与卫生筹资结构

表2 一般政府卫生支出比重的回归分析结果

（3）在大部分低收入国家，个人筹资在卫生费用筹集中占主导地位；在大部分中低收入国家，一般政府卫生筹资和个人筹资均在卫生费用筹集中占据相当地位；而在中高收入和高收入国家，一般政府卫生筹资占据主导地位，表明随着经济发展水平的提高，公共筹资在卫生费用筹集中逐步占据主导地位，而私人医疗保险筹资和个人筹资退居次要地位。从图2中以上三种卫生筹资方式的走势可以清楚地看出这一点。

2 卫生筹资结构与经济发展水平关系的计量分析

2.1 研究假设和计量模型

以上分析表明，综观世界各国的卫生筹资情况，尽管各国卫生筹资结构及其制度安排存在较大的差异性，但在平均水平上，存在着一般政府卫生筹资和私人医疗保险筹资水平随经济发展水平提高而逐步提高，个人筹资水平逐步降低的趋势。那么，各国卫生筹资结构与经济发展水平之间的是否存在显著的数量关系？在此提出如下假设，即：一国的卫生筹资模式要受其经济发展水平的制约，并且卫生筹资结构是人均国民收入（自然对数值）的线性函数。基此建立以下计量模型：

其中：y代表一个国家的卫生筹资结构，即卫生总费用中一般政府卫生支出、私人医疗保险支出、或个人现金卫生支出的比重，AGNI代表一个国家的人均国民收入（Average Gross National Income），α和β为待估常数。

2.2 实证检验结果

表3 私人医疗保险支出比重的回归分析结果

表4 个人现金卫生支出比重的回归分析结果

采用2006年各国卫生筹资结构和人均国民收入统计数据，首先作出卫生筹资结构和人均国民收入的散点图，然后将各国卫生筹资结构和人均国民收入的数据输入Eviews4.0软件，对上述计量模型进行OLS回归统计分析，设定显著性水平为0.01。在世界卫生组织192个成员国中，可同时获得完整的卫生筹资结构和人均国民收入数据的国家 （样本数）共有162个。

（1）一般政府卫生筹资水平与经济发展水平的数量关系。图2是162个国家卫生总费用的一般政府卫生支出比重与人均国民收入的散点图。从该图可见：

第一，随着人均国民收入水平的提高，卫生总费用的一般政府卫生支出比重呈现显著上升的趋势，表明随着经济发展水平的提高，卫生费用的筹集逐步以公共筹资为主导，从图中一般政府卫生支出比重的拟合趋势线明显上升的态势可以看出这一点。

第二，在低收入国家中，一些国家的一般政府卫生支出比重很高，而另一些国家则非常低，整体来看非常发散。随着人均国民收入水平的提高，各国该比重的差异趋于减小，收敛性趋于提高。

第三，从总体水平上看，与发展中国家和低收入国家相比，发达国家的一般政府卫生支出比重更高，收敛性更好。除少数几个国家，如：美国、新加坡、希腊等的一般政府卫生支出比重相对于拟合趋势线有较大程度的偏离，经济发达的国家几乎都由政府（通过政府税收和/或社会医疗保险）承担主要的卫生筹资和支出责任，即以公共筹资为主导解决卫生筹资问题。但是，这并不意味着发展中国家政府就无所作为，相反它们同样可以在建立公共筹资机制，构建医疗卫生费用的合理分担机制方面起到重要作用。事实上，在一些中低收入的发展中国家，如哥伦比亚（84.5%）、佛得角（81.8%）、安哥拉（81.5%）、 圭亚那 （83.6%）、 吉布提 （75.8%）、 白俄罗斯（75.8%）等国，乃至一些低收入国家，如所罗门群岛（92.2%）、巴布亚新几内亚（86.2%）、蒙古（77.5%）、马拉维（71.3%）等国，其一般政府卫生支出比重也很高，表明政府承担了较多的医疗卫生支出责任。

以人均国民收入（对数值）作为解释变量，对一般政府卫生支出比重进行OLS回归分析，回归分析的t检验、F检验均达到显著性水平（见表2），也表明随着经济发展水平的提升，卫生总费用的公共筹资比重逐步提高。

（2）私人医疗保险筹资水平与经济发展水平的数量关系。图4是162个国家卫生总费用的私人医疗保险筹资比重与人均国民收入的散点图。大多数国家的私人医疗保险支出比重小于10%，而且其趋势值也小于10%（从图中拟合趋势线可以看出这一点）。其中，只有16个国家该比重超过10%，其中只有6个国家超过20%，3个国家 （南非45.1%、美国36.4%、乌拉圭39.6%）超过30%；另有5个国家该比重小于0.1%，20个国家该比重几乎为零。可见，各国私人医疗保险筹资比重的差异较小，而且在发展趋势上该比重也较小（不超过10%），在卫生筹资中总体上处于次要地位。

按照上述同样的统计检验方法，对私人医疗保险筹资比重进行OLS回归分析，回归分析通过了t检验和F检验，但回归结果的拟合优度很小（R2只达到0.056），而且ln(AGNI)项的系数较小（只有1.52），表明随着人均国民收入水平的提高，私人医疗保险筹资比重只显示出微弱的上升趋势（见表3）。

（3）个人卫生筹资水平与经济发展水平的数量关系。图5是162个国家卫生总费用的个人现金卫生支出比重与人均国民收入的散点图。拟合值趋势线明显向右下方倾斜，反映了随着经济发展水平的提高，通过个人筹资的“自我保障”方式在医疗卫生和健康保障中的地位下降。与图2相比，发达国家的数据更加收敛，表明经济发达国家几乎都将卫生总费用的个人现金支出比重降低到了较低的水平，除新加坡、韩国、希腊等少数几个发达国家，该比重均在30%以下；一些国家，如：法国（6.67%）、卢森堡（6.55%）等国，该比重甚至不足10%。

以人均国民收入作为解释变量，对个人现金卫生支出比重进行回归分析，回归分析的t检验、F检验均达到显著性水平（见表4），表明随着经济发展水平的提高，卫生总费用的个人筹资比重呈现逐步降低的趋势。

3 结论与政策含义

通过对各国卫生筹资结构的考察，可以得出以下结论：

（1）世界各国卫生筹资结构存在较大的差异性，一国卫生筹资结构不仅受其经济社会发展水平的制约，而且在很大程度上是基于政治意愿和政治选择。尽管如此，各国卫生筹资结构的演变仍有规律可循，其基本趋势是，随着经济发展水平的提高，一般政府卫生筹资的作用显著提升，个人筹资的作用显著下降，而私人医疗保险筹资的作用变化不大。

（2）随着经济发展水平的提高，公共筹资模式在卫生费用筹集中逐步占据主导地位。以公共筹资为主导，构建卫生费用的合理分担机制，以增强卫生筹资的公平性，体现了世界各国在卫生筹资模式选择方面的共同政策取向。在发展趋势上，在以公共筹资为主导的卫生筹资体系中，私人医疗保险筹资可以作为公共筹资的重要补充，以满足多层次、多样化的卫生服务需求，而个人筹资（使用者付费）则主要作为应对卫生费用过度增长的控制手段而发挥作用。总之，以公共筹资为主导，私人医疗保险筹资为补充，个人筹资（使用者付费）为控制手段，是卫生筹资安排的全球趋势。

按国际口径测算，2006年中国一般政府卫生支出占卫生总费用的比重为38.8%，显著低于高收入国家水平，比中低收入国家平均水平低6个百分点。相反，私人部门卫生支出比重较高，达到61.2%，其中个人现金卫生支出比重为52.2%，均高于中低收入国家平均水平[5]。以上数据表明，无论与高收入组国家还是相同收入组国家相比，中国卫生费用的公共筹资比重均较低，而个人筹资比重偏高，卫生费用的筹集仍然是以个人筹资为主体，人群之间的疾病风险分担机制还很不完善，这是我国在经济快速发展的背景下依然存在较为严重的“看病贵”问题的根源之一。

因此，基于促进全民健康的目标和原则，在卫生总费用合理增长的前提下，有必要通过一定的政策安排，逐步提高公共资金投入在我国卫生总费用中的比重，相应地减少个人资金投入的比重。现阶段，应着力构建以公共筹资为主体的卫生筹资制度，具体的制度框架建议是：第一，在卫生服务的筹资模式选择上，应以公共筹资为主体、私人（商业）医疗保险筹资为补充、个人筹资（使用者付费）为控制手段。在中长期内，构建合理的卫生筹资制度，首要的是实现筹资模式的根本转变，即由目前我国以个人筹资为主体，逐步向以公共筹资为主体转变。第二，在卫生费用的筹资主体和筹资来源上，应建立政府、社会与个人共同筹资、多元的卫生投入机制，但公共筹资的卫生费用须在筹资总额中占据主体地位。具体地，公共卫生服务应主要通过政府筹资，基本医疗服务由政府、社会和个人三方分担费用，而基本医疗保障以外的服务及特需医疗服务由个人直接付费或通过商业医疗保险支付。现阶段，为提高我国医疗卫生的公共投入水平，应从两方面着手，一手加大政府预算投入力度，一手加强社会医疗保险的筹资。

[1]陈竺.中国公共卫生的现状与未来[J].管理评论，2004，（2）.

[2]官旭华,卢祖洵.我国现阶段卫生筹资政策分析[J].中国卫生经济，2004，（1）.

[3]World Health Statistics[EB/OL].http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS09_Full.pdf,2009.

[4]World Bank.World DevelopmentReport2008：Agriculturefor Development[R].Washington,DC，2008.

F812

A

1002-6487（2011）02-0078-04

国家社科基金资助项目（10CJY070）；教育部人文社会科学研究项目（08JC790051）

张仲芳（1973-）男，江西信丰人，博士，副教授，研究方向：公共财政与社会保障。

（责任编辑/易永生）