社会医疗保险:新农合的发展取向

　　〔摘要〕新农合向社会医疗保险发展是实现城乡居民社会医疗保险一体化的重要举措，它有利于巩固和发展新农合的成果，推动医疗保障事业的发展。目前新农合与城镇居民社会医疗保险制度框架基本统一、社会救助实现了城乡居民一体化、公共卫生投入向农村倾斜、已形成比较科学的农村医疗卫生管理制度等，为新农合向社会医疗保险发展提供了可行性。但是，新农合向社会医疗保险发展还存在着农村公共卫生建设相对滞后、地（市）级统筹难度大、农民的出资水平难以提高等难点。为此，要继续为新农合添加更多的社会医疗保险的构成要素，加快农民工医疗保障城市化进程，加强法制建设，进行新的社会医疗保险制度创新。
　　〔关键词〕社会医疗保险，新农合，发展取向，一体化
　　〔中图分类号〕F842.6 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2011）02-0078-04
　　
　　当前，我国已进入着力破除城乡二元结构，形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。在这一过程中，城乡居民社会医疗保险一体化应该首当其冲，而新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）向社会医疗保险发展是实现城乡居民社会医疗保险一体化的重要举措。对此，中央是有前瞻性认识的。早在2004年新农合试点之初吴仪副总理就指出：“要积极探索建立新型农村合作医疗制度的多种形式，经济条件较好的东部地区，可探索逐步向农村社会医疗保险过渡的可行性”。〔1 〕胡锦涛总书记在2009年中共中央政治局第十三次集体学习时指出：社会保障要“统筹城乡、整体设计，分步实施、配套推进，积极而为，量力而行，……实现城乡统筹的应保尽保”，〔2 〕进一步为新农合逐步过渡到社会医疗保险指明了方向。本文将重点分析新农合向社会医疗保险发展的必要性、可行性、难点及其对策，以期推动这一工作的顺利开展。
　　一、新农合向社会医疗保险发展的必要性
　　（一）实行社会医疗保险有利于克服新农合的一些制度缺陷和解决运行中存在的问题。从新农合制度方面说：合作组织具有成员性，容纳的成员数量有限；合作组织建立在成员间的利益和情感基础之上，自愿参与，容易解体和破裂；合作组织根据参合者所占的份额确定权利，具有人治的特点；合作组织由《章程》约束，维系的难度大。新农合中存在的逆向选择、监督不力、政社难分等都与其制度本身有关。就新农合运行情况看：体制没理顺，新农合由卫生部主管，而城镇居民的医疗保险由人力资源和社会保障部主管，这无形中强化了我国的二元社会结构；存在一系列的漏洞，如寻租、吃空额、道德风险等问题；还有基金征收难度大，管理不力，补偿机制不健全，成本难控制，效率难提高，权益难平衡等不足。要解决这些制度缺陷和运行中存在的问题，迫切需要新农合向社会医疗保险发展。
　　（二）新农合向社会医疗保险迈进有利于巩固和发展新农合的成果，并改变我国二元社保结构状况。社会医疗保险具有参加人数多、社会风险小、存续时间长、部分基金可继承、可以避免逆向选择和道德风险、实现更高层次的互助共济等优势。这些制度优势是新农合所不具备的，而且我们实行城乡居民社会医疗保险不是要丢掉新农合的优点，也不是照搬他国的社会医疗保险模式，而是要探索具有中国特色的社会医疗保险，是新农合制度的升华。新农合向社会医疗保险发展，不仅有利于结束我国医疗保障城乡二元状况，充分体现社保的公平公正原则和大数法则，增强医疗保险的抗风险能力，而且有利于解决新农合运行中存在的问题，提高医疗卫生服务水平，实现更高层次的互助共济。可见，实现新农合向社会医疗保险发展是“多赢”，同时也为结束其他领域社会保障的二元状况起示范作用。
　　（三）社会医疗保险是目前大多数国家普遍采用的模式，我国实行新农合向社会医疗保险发展有利于推动医疗保障事业的发展。首先，从政府角度看，新农合向社会医疗保险发展有利于整合城乡医疗卫生资源，实现基本公共卫生服务均等化；有利于改革医疗卫生保障的管理体制，统筹和协调各方关系，降低管理成本；有利于减少各种医疗保障制度间转移接续的麻烦，实现统一管理，不增加甚至会减少政府的财政负担；有利于推动人员流动，优化生产要素配置；有利于解除农民医疗方面的后顾之忧，减少医疗储蓄，扩大内需，拉动经济发展。其次，从农民角度看，实现新农合向社会医疗保险发展可以使农民和城里人一样，消除医疗方面的后顾之忧，共享我国改革开放的成果。社会医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合，个人出资部分基本计入个人账户，个人账户可以继承，这样一来，即使提高部分个人出资，农民也容易接受。这有利于改变农民的医疗环境，提高农民享受医疗服务的水平。而且，由于统筹人数增加，会降低起付线并提高报销比例和封顶线。这不仅使农民愿意接受，而且有利于解决新农合运行中存在的一系列问题。再次，从农民工角度看，农民工医保最现实的是参加城镇居民社会医疗保险，但是一些企业不愿意为农民工参加城镇职工医疗保险埋单，而实行农民工医保单独立法又会增加我国社保的碎片化程度和管理成本。因此，农民工加入城镇居民社会医疗保险可以减轻企业和政府的负担，方便农民工就医，有利于推进城乡居民社会医疗保险一体化。
　　二、新农合向社会医疗保险发展的可行性
　　首先，新农合已具备了社会医疗保险的一些要素。新农合坚持政府主导、法规管理约束；新农合坚持自愿原则，还在一定程度上体现了大数法则；新农合实行农民个人出资、农村集体补贴和各级政府补贴相结合，各级政府的补贴所占比例大，超越了合作制度的性质；医疗卫生资源主要由政府配置，医疗服务由政府主办的医疗机构提供。这些要素都具有社会医疗保险的属性，其进一步的发展即为社会医疗保险。
　　其次，新农合与城镇居民社会医疗保险的制度框架基本统一。人社部《关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》与国务院转发卫生部等部门的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》等政策法规，在指导思想、目标和任务、财政补贴政策、组织管理和服务、加强组织领导等方面的基本精神是一致的。
　　第三，社会救助已经实现了城乡居民一体化。2009年民政部发布了《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，对城乡居民实行统一的医疗救助制度。2008年公布的《中华人民共和国社会救助法（征求意见稿）》，在“专项救助”一章涉及的医疗救助内容中规定，对城乡居民支付参保费用有困难的，统筹地区人民政府应给予帮助，对经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销后个人负担医疗费用数额较大的，可以给予适当补助。
　　第四，公共卫生投入向农村倾斜。2010年5月胡锦涛在中共中央政治局第二十次集体学习时指出：“要健全基层医疗卫生服务体系，把更多财力、物力投向基层，把更多人力、技术引向基层，切实增强基层公共医疗卫生服务能力。” 〔3 〕2010年后，各级财政给参加新农合的农民和参加城镇社会医疗保险的居民的补助均为120元，从而为城乡居民医疗保障统筹打下了基础，留下了空间。此外，政府还加大了县、乡、村三级医疗卫生服务网络建设，实施了以服务农民为主的六大公共卫生项目，对困难地区农村孕产妇住院分娩给予补助等，城乡医疗卫生条件的差距正在缩小。
　　第五，农村已有比较科学的医疗卫生管理制度。在新农合建设的过程中，建立了县、乡、村三级医疗卫生管理组织体系，培养了相应的管理人才；建立了农民与医疗卫生相关的信息档案，培养了农民参加健康保障的意识；理顺了政府主管部门、医疗服务部门和农民之间的关系，形成了相应的管理制度，为城乡居民社会医疗保险统一创造了管理方面的条件。
　　
　　第六，一些地方开始探索城乡居民社会医疗保险一体化。上世纪90年代中期以后，在一些发达地区已开始把农村医疗保障纳入城乡一体化发展进程中。如：1996年广东省顺德市将“农业户口”人群住院保险纳入全市的社会保障体系；2007年重庆市政府决定在总结新型农村合作医疗经验的基础上，建立覆盖全体城乡居民的医疗保障制度；2010年天津市整合了城镇居民医保和新农合制度，实施了城乡居民基本医疗保险制度，实现了城乡居民基本医疗保障一体化。此外，北京、上海、苏州、杭州、湖南、甘肃等省市也在积极探索和实践城乡居民社会医疗保险一体化。
　　三、新农合向社会医疗保险发展的难点
　　首先，农村公共卫生建设相对滞后。农村公共卫生建设缓慢，城乡公共卫生事业发展的差距大。1990年城市人均卫生费用是农村的4倍，2000年为3.7倍，2007年为4.2倍。〔4 〕 （P81）农村的计划免疫欠账多，地方病、传染病防治任务大，医疗卫生制度建设和宣传执行压力大。尽管现阶段公共卫生事业建设开始向农村倾斜，但从根本上改变这种状况任重而道远。新农合向城乡居民社会医疗保险发展后，由于农村居民就近的医疗卫生服务条件差、水平低，一体化之后农民会大批涌进城镇医院就诊，城镇医院的接诊压力增大。
　　其次，实行地（市）级统筹的难度较大。城镇居民中的大部分人加入了城镇职工医保，一部分人加入了商业健康保险，而参加城镇居民社会医疗保险的人相对较少，因此实行地（市）级统筹容易实现。但是，农村人口众多，而且绝大部分农村居民以前没有任何医疗保障，部分地方连新农合基金县级统筹都难以实现，实行的是乡（镇）级统筹，因此一下子要实施地（市）级统筹，难度较大。
　　第三，提高农民的出资水平较困难。农民的收入水平远比市民低，城市居民纯收入1990年是农村居民的2.2倍，2000年是2.7倍，2008年上升为3.3倍。〔4 〕 （P371 ）因此，要让农民同城镇居民交同等数额的社会医疗保险费很困难。一体化后很容易出现逆向选择，老人病人倾向于参加社会医疗保险，青壮年不愿意参加，从而违背社会保险的“大数法则”。但我们也应看到，新农合向社会医疗保险发展后，农民有了个人账户，自己交的保费基本留在了个人账户内，完全供个人就诊时使用，而且个人账户可继承，困难较大的农民还可享受医疗救助和扶贫，因此会激励一批经济条件较差的农民也踊跃参加社会医疗保险。
　　四、推进新农合向社会医疗保险发展的对策
　　（一）继续为新农合添加更多的社会医疗保险的构成要素，为新农合向社会医疗保险发展做好前期准备工作。一是逐步提高统筹层次，鼓励部分经济实力雄厚的地（市）实行新农合筹资层次由县级向地（市）级发展，对于新农合统筹层次由县级向地（市）级发展的地（市），中央财政应给予适当的鼓励。二是加快农村公共卫生事业发展，从人员培养聘用、医疗设备的购置等方面给予倾斜，提高农村医疗人员和机构的服务水平。三是管理体制实现由协调和沟通向对接合并发展，新农合的管理逐步由卫生部交由人社部医疗保障司管理，并采用无缝对接方式。四是实现医疗服务的统筹衔接。主要是实现新农合人员医疗服务与城镇居民医疗服务提供方的谈判和会商，估计城镇居民社会医疗保险的医疗服务方会较容易接受，因为主要是增加其医疗服务量，没什么额外要求。五是适度提高农民出资份额，逐步向城镇居民参加社会医疗保险出资额靠近。要发展农村经济，增加农民收入，还要进行组织动员，防止出现大量农民逆向选择。六是支付额逐步向城镇居民社会医疗保险支付额靠近。逐步实现新农合的大病统筹与门诊统筹相结合，个人出资和部分集体补贴原则上实行门诊统筹，部分集体补贴和政府出资用于大病统筹。逐年适度地降低参合农民医疗报销起付线、提高报销比例、提高报销封顶数额。七是改善外部医疗环境。主要包括发展基层医疗服务体系、基本药物制度建设、公立医院改革、公共医疗卫生服务均等化、医疗救助的全面实施和基本医疗保障制度建设，使新农合顺利向城乡居民社会医疗保险发展。
　　（二）加快农民工医疗保障城市化进程，为农民社会医疗保险分流和减压。农民工理论上可以加入城镇职工、城镇居民社会医疗保险，也可以参加新农合。如果农民工能参加城镇职工医保最好，但对农民工来说，最现实的还是参加城镇居民社会医疗保险，因为大多数用人单位不同意农民工参加城镇职工医疗保险，那样将加重企业的负担。农民工参加城镇居民社会医疗保险可增加社会医疗保险参加人员的数量，体现社会保险的大数法则。而且现阶段，政府对参加新农合和参加城镇居民社会医疗保险的人出资相等，农民工参加城镇居民社会医疗保险也不会加重政府的负担。对在城镇从业三年以上，有固定城镇住所的农民工可以允许其参加城镇居民社会医疗保险，其配偶和子女也可一同参加，这样一亿多在城镇就业的农民工连同家属，大约有三亿人参加。届时将有1/3左右的原农村人口的医疗保障从农村中分离出去，从而减轻农村社会医疗保险的压力。可以在开展城镇居民社会医疗保险的试点地（市）直接开展农民工参加城镇居民社会医疗保险的试点，并开展参加新农合和参加城镇居民社会医疗保险的衔接工作。应制定农民工参加城镇居民社会医疗保险的办法，或在有关城镇居民社会医疗保险的规定中加入农民工参加的相关内容。届时全国会有近3/5的人参加城镇职工或城镇居民社会医疗保险，这样农民参加和城镇居民同样的社会医疗保险的现实条件就初步具备了。
　　（三）加强法制建设，制定和实施《中华人民共和国居民社会医疗保险法》。可以借鉴各国医保的经验教训，总结我国各地先期进行新农合与城镇居民社会医疗保险并轨的经验，在专家论证的基础上，制定《中华人民共和国居民社会医疗保险法》。其基本内容应该包括：1.城乡居民社会医疗保险的基本原则和目标。城乡居民社会医疗保险要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城乡居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接，逐步实现城乡居民人人享有基本医疗保险的目标，促进社会和谐发展。2.参保人及其出资。参保人应为参加城镇职工医保以外的全体城乡居民，出资额城乡居民相等，对五保户、低保户和困难家庭民政部门要给予医疗扶助，有条件的参保人所在集体（社区）也可给予一定的补贴。3.政府给予一定的财政补助。中央政府补助数额应根据地区发展状况不同而有所区别，应向中西部贫困地区倾斜。以地（市、州）统筹为主，地（市、州）统筹有困难的先实行县级统筹，逐步向地（市、州）统筹过渡。4.基金的运行、管理。实行大病统筹与个人门诊账户相结合原则，个人出资和集体的部分出资划入个人账户。根据当地的具体情况确定住院起付标准、报销比例和封顶线。资金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，实行专款专用、专户储存，不得挤占挪用。城乡居民社会医疗保险基金应在管理委员会认定的国有商业银行设立专用账户，确保基金的安全和保值增值。5.组织实施。城乡居民社会医疗保险由人社部主管，人社部会同财政部、卫生部、民政部、农业部组织管理城乡居民社会医疗保险相关事务，做好新农合与城镇居民社会医疗保险的衔接工作。城乡居民社会医疗保险实行社会化和法治化管理。实行政事分开，管办分开、医药分开。省级人民政府要制定城乡居民社会医疗保险管理办法，统筹级的地方政府要制定具体实施方案。6.医疗服务管理。参加城乡居民社会医疗保险的居民代表、人社部医保管理负责人与卫生服务部门负责人谈判、协商一般医疗服务项目价格，与药品生产部门谈判、协商医保常用药品目录和定价，保证医药服务的安全、廉价、有效。7.组织动员。由于城乡居民社会医疗保险是带有政府福利性质的社会事业，因此要进行广泛的宣传动员，鼓励城乡除了已经参加城镇职工医保的居民外都积极参加，一方面为自己的健康投资，另一方面也可以做到互助共济。8.监督与罚则。要对参加社会医疗保险的居民、医疗服务机构的人员、基金支付和管理的人员和机构、相关管理部门及其管理人员的相关事宜进行监督，并制定相应的罚则。
　　（四）进行社会医疗保险制度创新。推进新农合向社会医疗保险发展，需要根据社会医疗保险的要求，在我国国情的基础上进行制度创新。如：坚持医疗救助、医疗扶贫和医疗保险相结合；坚持自愿为主，一定程度的强制性约束为辅的参与方式；坚持个人账户和大病统筹相结合；实现更高层次的医疗卫生事业互助共济；充分发挥基层组织在城乡居民社会医疗保险工作中的作用；协调好社保管理部门、医疗服务部门和城乡居民的关系等。在这方面要放手基层进行探索，因为基层最了解当地农民的诉求，最了解本地的实际情况，而且基层探索的经验最有生命力。我们应该用五年左右的时间放手让有条件的地区进行这方面的探索，然后在总结各地经验的基础上推广普及，争取到2020年实现城乡居民社会医疗保险一体化。
　　参考文献：
　　〔1〕吴仪.扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作〔J〕.社会保障制度，2004，（5）.
　　〔2〕胡锦涛.加快推进社会保障体系建设实现社会保障事业可持续发展〔DB/OL〕.人民网，2009-05-24.
　　〔3〕医改近期重点抓好5项任务〔N〕.人民日报·海外版，2010-05-31.
　　〔4〕2009中国卫生统计年鉴〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2009.
　　责任编辑于晓媛