左上腹网膜囊区肿块病变的诊断初探（附97例报告）

汪 溪，陈宽仁，李建业，卞正乾

（1.江苏省连云港市第二人民医院普外科，江苏 连云港 222003；2.上海交通大学医学院附属仁济医院普外科，上海 200001）

网膜囊是左上腹腔下后方潜在的腹腔间隙，周围脏器较多，解剖结构及关系复杂。左上腹网膜囊区域占位病变的来源与定性诊断较为困难，胃后下方、脾前内方、胰尾前下方区域的占位性病变常与胃、胰、脾分界不清，对这三个脏器均有推压和侵袭改变，定位和定性诊断有时较困难。本文收集江苏省连云港市第二人民医院普外科2004年1月至2007年4月以及上海交通大学医学院附属仁济医院普外科2007年5月至2008年4月经手术病理证实的左上腹网膜囊区域的占位性病变97例，旨在分析这一区域占位病变的CT定位诊断及定性鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集位于左上腹网膜囊区的占位性病变97例，男66例，女31例，年龄29-69岁，平均年龄为47岁。

1.2 CT成像 CT成像扫描层厚8mm，层距8mm，常规行平扫、造影增强及延迟扫描。对肿块与胃、胰、脾等实质脏器交界层面加扫4mm薄层。在连续断面上找出最大层面，判断最大层面相对于胰腺层面的位置关系。

1.3 分析方法 分析患者CT影像，包括病变的形态、边缘，肿块最大层面的位置（以胰腺层面为参考描述）以及胃、胰、脾的形态和位置。结合临床表现和参考其他影像学检查综合分析，得出诊断。并随访得出病理结果，计算误诊率。

1.3 统计分析 不同脏器肿块中心位置相对胰腺的关系，对在其上方的例数和下方的例数经卡方检验后看是否有差异性，并对误诊率行卡方检验。

2 结果

2.1 肿块的来源和病理类型

2.1.1 网膜囊肿块的来源构成 胃源性占比例最大（42％），脾及肠源性比例较小，胰源性肿块及网膜囊内肿块较多见。见表1。

表1 97例网膜囊肿块来源构成比较（例）

2.1.2 不同来源肿块的病理构成 从病理上胃、肠、脾及网膜源肿块大多为恶性肿瘤，胰源性约2/3为恶性。见图1。

图1 不同来源肿块的病理构成比较

2.2 CT表现

2.2.1 肿块的最大层面及中心位置 79例CT表现以胰腺层面作为参考层面，最大层面位置作为定位方法，不同来源肿块最大层面与胰腺平面关系详见表2。不同脏器肿块中心位置相对胰腺的关系，胃源性肿块在胰腺上方的例数和下方的例数的比率分别是88％和12％，两者经卡方检验后差异有统计学意义（P＜0.01）；脾源性肿块位于胰腺下方层面例数与位于胰腺上方的例数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；非脏器来源网膜囊内肿瘤83％位于胰腺上方层面，与位于胰腺下方层面例数相差显著（P＜0.01）；肠源性肿块的位置在胰腺上层面与胰腺下层面相差显著（P＜0.05）。以上统计表明肿瘤最大层面的定位对诊断和鉴别诊断有一定的效果。

表2 不同来源肿块最大层面与胰腺平面关系比较［例（％）］

2.2.2 周围脏器的形态和位置改变 胃底受压移位并与肿块分界不清62例，其中胃源性肿块41例，网膜囊内肿块10例，胰源性肿块6例，肠源性肿块5例。胰腺尾部受压移位或消失共32例，其中胰腺本身20例，胃源性肿块5例，网膜囊肿块3例，肠源性肿块3例，脾源性肿块1例。脾脏形态改变9例，其中其本身肿块4例，5例为网膜囊肿块。全部病例中脾脏的位置的改变均不明显。

2.3 CT定位误诊情况 CT误诊23例，误诊率为24％（23/97），均为定位误诊：9例胃源性占位误诊，误诊率为22％（9/41），其中胃源性肿瘤误诊为胰腺性肿块6例，误诊为腹腔肿块3例；5例网膜囊占位误诊，误诊率为28％（5/18），其中2例误诊为胃源性，3例误诊为胰源性肿瘤；6例胰源性肿块误诊，误诊率为26％（6/23），其中误诊为胃源性肿块3例，误诊为腹腔肿块3例；3例肠源性肿块误诊为胰腺肿块，误诊率为27％（3/11）。各不同组织来源肿瘤的误诊率两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 临床表现 54例患者以左上腹不适、疼痛或恶心呕吐就诊，其余43例患者无临床症状，因体检B超发现病变而作CT检查。

3 讨论

网膜囊是位于小网膜和胃后方的一个扁窄间隙，属于腹膜腔的一部分。网膜囊的解剖已有较多作者研究，有作者采用新鲜尸体标本网膜囊内注入造影剂然后行CT检查的方法研究了网膜囊在CT上的解剖位置［1］。在相当于胸10水平，肝后方，部分胃及腹主动脉前方间隙为网膜囊；在相当于胸11水平，胃底、胃体后方、左肾和胰腺前方的间隙为网膜囊；在腰2水平，网膜囊位于胃、横结肠和胰腺之间。本组病例是根据上述网膜囊的CT解剖研究结果进行定位的。网膜囊周围有诸多器官包绕，脏器之间彼此相贴或仅有少许空隙，当某一脏器或组织发生较大的占位病变，将对周围脏器推移或彼此交界不清，从而对肿块的脏器来源难以准确判断，影响对肿块的正确诊断与处理。通过分析肿块的CT表现，遵循先定位后定性的原则，病变征象结合临床症状进行比较精细的观察和分析，有可能对不同脏器来源的肿块加以区分。

网膜囊病变包括来自周围脏器的病变和网膜囊本身的病变，以前者为多见，特别是胃和胰腺外突性病变很容易侵入网膜囊，网膜囊本身的病变很少见，特别是本身的原发性的肿瘤性病变更少见。网膜囊内积液、脓肿或血肿不在此讨论范围中。以下就不同来源网膜囊区占位病变的诊断分别讨论。

（1）来源于胃底的肿块：将胃向前向右推移，将脾向后下推移，将胰腺向下推移，最大径线平面位于胰腺平面以上［2］。胰腺头部和体部与肿块成锐角，胰腺尾部受侵时与肿块交界不清，胰尾部同时向下向后移位明显。本组41例胃源性肿块中有36例最大平面位置高于胰腺，占88％，与文献报告相类似。胃底肿瘤巨大并完全侵及胰体、尾部时，这时大部分胰腺的边缘及位置难以判断［3］，影响肿块的定位。本组有6例误诊为胰源性肿块，原因是忽视了肿块最大平面位置较高这一情况。本组不同来源的肿瘤其大小及形态、CT增强前后的密度改变均看不出明确的差异，故仅凭肿块本身的CT症状有时难以定性诊断。

（2）来源于胰腺的肿块：特别是胰尾的肿块可向前推压胃底，向左侵及脾门及脾脏，向后侵及后腹膜肾脏。当胰腺肿块不够大时，其起源定位判断较容易，增大的胰尾肿块贴紧脾、胃，但其最大径线平面较低，可近肾中极平面［4］。胰尾癌以囊腺癌较多，侵及前方胃底和左方脾脏并与之粘连而分界不清［5］。胰腺肿块最大优势平面相当于正常胰腺水平，即腹腔动脉上、下1cm水平。本组6例胰源性肿块误诊为胃源性肿块3例，误诊为腹腔肿块3例。胰尾部巨大肿块且密度不均多数为胰腺癌，但这要结合肿瘤最大的优势平面综合考虑［6］。

（3）脾脏来源的肿块：脾源性肿瘤在定位性相对容易，相对于胰腺、胃、脾脏的位置更靠左、靠后，它与胰尾关系密切，脾下极与胃底分离得很开，脾脏上方肿物可贴紧胃底。本组3例脾源性肿瘤向前贴近胃底，与胃底间有明显界限；1例脾下极淋巴瘤则与胃底未接触；2例高于胰腺平面；2例低于胰腺平面；4例最大优势平面明显偏左偏后。

（4）肠源性肿块：主要指来源于网膜囊周围肠或肠系膜的肿块，在本组中其分布是：小肠癌2例，结肠癌5例，肠系膜转移癌2例，平滑肌瘤2例。来源于腔内的肠癌与其他来源的肿瘤较好鉴别，可作消化道钡餐检查。来源于肠表面或肠壁的肿瘤在腹腔内较难诊断，因为其本身是较罕见的病种。

（5）网膜囊内肿块：左上腹非脏器来源肿块少见，本组共收集18例，病理类型分别是纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、脂肪肉瘤和神经性肿瘤。病理类型广泛而少见。影像学表现无明显特征性，致使定性诊断较困难。在定位诊断上，本组18例占位有15例均高于胰腺平面（占83％），均位于正中偏左，这些病例由于位置的关系，大部分不接触胰腺，容易与胰源性肿瘤和脾源性肿瘤鉴别。网膜囊肿瘤向前推移胃底，恶性肿瘤与胃底分界不清，容易误诊为胃源性肿瘤。这时胃钡餐造影检查可能是一个有效的鉴别诊断技术和方法。当网膜囊肿块与周围脏器紧贴时有很高的误诊率［7］，本组5例网膜囊占位误诊（5/18，28％），其中2例误诊为胃源性，3例误诊为胰源性肿瘤，5例均误诊在定位上。定性诊断取决于定位。纤维肉瘤和平滑肌肉瘤在大小、形态及密度上均未见显著性差异，三者之间仅凭直接CT征象有时较难诊断，结合其他脏器表现有助于鉴别，肉瘤倾向于血行转移至肝、肺等脏器，而淋巴瘤较少转移。

（6）网膜囊占位性病变的诊断：首先是定位诊断，即判断肿块的起源部位。左上腹网膜囊内的肿块主要来源于周围脏器的占位性病变，特别是胃底和胰尾的肿瘤。病变最大层面的位置及周围脏器形态对定位有一定价值。根据胰腺平面作为参考对病变的起源诊断有一定的价值，胃源性和非器官起源的左上腹网膜囊内肿块大多数位于胰腺上方层面，脾和肠源性肿块大多数位于胰腺下方平面，胰腺病变时胰腺本身全部或大部分变形消失成同一层面的肿块。病变误诊主要由定位误诊造成。胰源性和脾源性肿瘤诊断相对较容易，其最大优势平面较低并偏后偏左。胃源性和网膜囊内肿块中心平面偏高偏前。读片时，先要认清相关的周围脏器的轮廓和位置，如发现明确的胰腺、脾或胃的正常形态则可排除病变起源于此。网膜囊内肿块和胃底肿块有时定位较难，这时胃肠GI摄片有助于明确肿块是否起源于胃。在定位诊断正确的基础上，肿块的大小、边缘、形态和密度改变在定性诊断上有助于鉴别肿块的良、恶性，但确诊较难，出现肝转移或后腹膜淋巴结转移有助于恶性肿瘤的诊断。据此，再结合临床及其他有关辅助检查，在术前对左上腹网膜囊区肿块作初步定位及定性分析，对拟定手术探查路径及手术方法具有重要的指导意义。

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