加味宣痹汤联合甲氨喋呤治疗活动性类风湿关节炎近期疗效观察

庞 捷 余克强

1.广东省中山市中医院,528400

2.广东省广州市南方医科大学

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种对称性的、慢性进行性的、以骨侵蚀破坏为主的自身免疫性疾病,多数患者在发病2年左右出现不可逆的关节损伤,是风湿疾病中致残率最高的病之一[1]。本研究通过对加味宣痹汤联合甲氨喋呤(M TX)治疗RA的临床研究,探讨本治法对RA的临床疗效,为中医治疗RA的理论研究和确立有效的治疗方案奠定基础。

一般资料

2009年1月～2010年1月在南方医科大学南方医院风湿科就诊的RA 患者100例,男 34例,女66例;年龄 21～64岁,平均39.4±6.7岁;病程最短5个月,最长8年。所有患者均符合美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准。活动性RA诊断要求同时符合下列5项中的4项:①休息时中等以上程度疼痛;②晨僵≥45min;③肿胀关节数≥3个;④压痛关节数≥5个;⑤红细胞沉降率(魏氏法)≥28mm/h。并符合《中药新药临床研究指导原则》中湿热毒痹证诊断标准[2]。

分组:入选100例患者随机分为两组。治疗组50例,男18例,女32例;年龄24～59岁,平均36.2±10.5岁;病程5个月～7年,平均2.8±1.3年;按照关节功能分级标准:Ⅰ级 10例,Ⅱ级24例,Ⅲ级16例,Ⅳ级0例。对照组 50例,男 16例,女34例;年龄23～64岁,平均 37.5±10.2岁;病程4个月～8年,平均2.9±1.1年;关节功能分级:Ⅰ级11例,Ⅱ级 21例,Ⅲ级 9例,Ⅳ级0例。两组在性别、年龄、病程、关节功能分级方面差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

治疗方法

治疗组用加味宣痹汤+MTX治疗。加味宣痹汤:薏苡仁30g,防己10g,苍术 10g,蚕砂 10g,连翘10g,栀子15g,滑石20g,地龙10g,忍冬藤15g,鸡血藤 30g,姜黄 6g,甘草5g。水煎,每日 1剂,分2次口服。M TX 10mg,口服,每周1次。

对照组用MTX 10mg,口服,每周1次。各组病例均治疗3个月后统计疗效。

治疗结果

疗效标准:参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定。显效:主要症状、体征整体改善率≥75%;血沉(ESR)及C反应蛋白(CRP)正常或明显改善或接近正常。进步:主要症状、体征整体改善率≥50%;ESR及CRP有改善。有效:主要症状、体征整体改善率≥30%;ESR及CRP有改善或无改善。无效:主要症状、体征整体改善率＜30%;ESR及CRP无改善。

两组患者临床疗效比较:治疗组50例,显效10例,进步22例,有效12例,无效6例,总有效率88.0%;对照组50例,显效 5例,进步10例,有效23例,无效12例,总有效率76.0%。与对照组比较,P＜0.05。

两组患者治疗前后主要实验室指标变化比较见表1。

表1 治疗组与对照组患者治疗前后ESR、RF及 CRP 比较(±s)

表1 治疗组与对照组患者治疗前后ESR、RF及 CRP 比较(±s)

注:与本组治疗前比较,*P＜0.05;与对照组治疗后比较,△P＜0.05

组 别 时间 例数 ESR(mm/1h) CRP(mg/L) RF(IU/L)治疗组 治疗前治疗后505058.36±10.7326.15±6.92*△36.23±8.119.28±3.14*△77.63±14.2933.35±8.37*对照组 治疗前治疗后505060.28±11.0638.50±7.72*37.63±8.4518.59±5.17*79.01±15.0838.23±9.66*

两组治疗后ESR、CRP、类风湿因子(RF)均有明显改善(P＜0.05),治疗组与对照组治疗后比较,ESR、CRP差异有统计学意义(P＜0.05)。

两组患者主要症状与体征变化比较见表2。

表2 治疗组与对照组患者治疗前后主要症状与体征变化比较(±s)

表2 治疗组与对照组患者治疗前后主要症状与体征变化比较(±s)

注:与本组治疗前比较,*P＜0.05,**P＜0.01;与对照组治疗后比较,△P＜0.05

关节疼痛指数 12.43±3.84 5.06±1.88*△ 13.05±3.92 8.97±2.13*关节肿胀指数 2.01±0.24 1.26±0.28* 1.98±0.27 1.38±0.21*关节压痛指数 5.85±0.69 2.41±0.55* 5.42±0.60 2.48±0.53*关节肿胀数(个) 9.72±2.08 3.86±0.42*△ 9.81±2.04 5.83±1.09*关节压痛数(个) 12.49±3.14 4.02±1.22*△ 13.04±3.28 7.88±2.06*功能分级(级) 1.91±0.36 1.38±0.17* 1.88±0.35 1.41±0.21*晨僵(min) 69.60±11.3624.28±6.43*△ 72.13±12.40 35.89±8.47*双手平均握力(mmHg)96.37±17.28118.63±22.58*97.01±18.12115.70±21.09*15m步行时间(s) 25.89±5.7212.11±3.14**△ 26.84±3.74 18.63±5.15*

两组治疗前后关节压痛数、肿胀数、关节疼痛、压痛、肿胀指数,关节功能等级、晨僵时间、两手平均握力、15m步行时间,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后治疗组与对照组比较,关节压痛数、肿胀数、关节疼痛指数、关节功能等级、晨僵时间、15m步行时间有统计学意义(P＜0.05)。

两组患者中医症候积分及DAS28积分的比较见表3。

表3 治疗组与对照组患者治疗前后中医症候积分及 DAS28积分比较(±s)

表3 治疗组与对照组患者治疗前后中医症候积分及 DAS28积分比较(±s)

注:与本组治疗前比较,*P＜0.05;与对照组治疗后比较,△P＜0.05

中医症候积分 21.04±5.807.78±2.81*△ 19.73±5.9211.47±3.13*DAS28积分 4.75±1.112.86±0.68* 4.98±1.273.58±0.93*

两组治疗前后中医症候积分及DAS28积分明显改善,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗后治疗组与对照组比较,中医症候积分及DAS28积分差异亦有统计学意义(P＜0.05)。

讨论

RA属传统医学“痹证”范畴,根据其临床表现,与中医古籍所记载的“历节病”、“热痹”、“鹤膝风”等相似。湿热毒邪,痹阻经络是活动期RA的主要病理基础。湿热毒痹是RA活动期的病机关键。

甲氨蝶呤目前仍是应用最广泛的RA改善病情药物,属细胞毒免疫抑制药,是叶酸类似物,能与双氢叶酸还原酶形成假性不可逆的持久结合,发挥竞争性抑制作用,阻止叶酸还原为双氢叶酸和四氢叶酸,且抑制辅酶F的形成,从而阻止嘌呤环和胸腺嘧啶脱氧核苷酸的合成,干扰DNA、RNA和蛋白质的合成,从而抑制细胞增殖,尤其对增殖速度快的细胞,以及病变部位如RA的滑膜细胞[3]。加味宣痹汤中滑石、连翘、栀子、薏苡仁、蚕砂长于清热除湿;防己、姜黄通络止痛。诸药合用,使湿祛热清、经络宣通,痹痛自愈。主治湿聚热蒸,阻于经络,寒战发热,骨节烦疼者,目前临床主要应用于RA活动期。本研究结果提示,加味宣痹汤联合MTX较单用MTX更能有效地控制炎性症状、改善病情,加味宣痹汤是一种近期疗效颇佳的抗RA中药复方。

综上所述,联合使用加味宣痹汤和甲氨蝶呤治疗活动期RA患者,可以更好地改善疾病活动,严格控制疾病发展,是较好的中西医结合治疗手段。但是本研究纳入的样本量相对较少,要得出确定的结论还需要更大样本量的试验。

[1]Valesini G,Barone F,Bompane D,et al.Advances in immunology and rheumatoid arthritis pathogenesis.Reumatismo,2004,56(1):9-20.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版社,2002.

[3]Wessels JA,Huizinga TW,Guchelaar HJ.Recent insights in thEPharmacological actions of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.Rheumatology(Oxford),2008,47(3):249-255.