ICU中急性肾功能衰竭的RIFLE分层及临床分析

朱 宇 蔡继明 杨玉芳

(嘉兴市第二医院,浙江 嘉兴 314000)

重症监护病房(intensive care unit,ICU)ICU危重患者常伴有一种或多种器官功能的衰竭,其中急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)是常见的一种,并已成为影响和决定危重患者预后的关键性因素。本文拟按ADQI(the international Acute Dialysis Quality Initiative)提出的ARF的定义和分层标准即RIFLE标准,对ICU的ARF患者进行肾功能分级,评价不同ARF患者的预后及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集整理嘉兴市第二医院ICU2008年1～12月的720例危重患者的临床资料,统一标准进行回顾性调查,除外既往患有慢性肾功能衰竭的患者,符合ARF诊断标准者67例,其中男50例,女17例;年龄18～92岁,平均(62.79±2.29)岁。其中死亡44例,病死率65.67%。ARF的诊断标准为RIFLE分层诊断标准[1],见表1。

表1 ARF的RIFLE分层诊断标准

1.2 观察指标 ARF的RILFE分层、导致ARF的原发疾病。记录ARF发生时间[2](患者发病时开始算起),并分为早期发生组(A组:0～2天)、晚期发生组(B组:≥3天)。ARF患者死亡原因以不可逆器官功能衰竭作为患者直接病死原因。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以百分比(%)表示。采用spearman等级相关分析。

2 结 果

2.1 ARF患者按RIFLE分层结果 急性肾损伤危险患者18例(26.87%),死亡9例(50%);急性肾损伤患者28例(41.79%),死亡19例(67.86%);ARF患者20例(29.85%),死亡16例(80.00%);肾功能丧失患者仅占1例(1.49%),死亡 1例(100%)。ICU内ARF患者随着肾损伤程度加重,死亡率逐渐增高(P=0.040),图1。

图1 肾功能分层对死亡率的影响(P=0.040)

2.2 ARF的原发疾病与预后关系 67例ARF患者的主要原发疾病及死亡率见表2。其他原因6例中包括1例膀胱癌晚期的尿潴留者,2例药物性ARF(分别与使用万古霉素和丁胺卡那有关),1例肝肾综合征患者,1例为高渗性昏迷患者。

表2 ARF的原发疾病与预后

2.3 ARF的发生时间与预后的关系 A组30例(急性肾功能损伤危险10例,急性肾损伤14例,急性肾衰竭6例),占44.78%,死亡16例(53.33%)。B组37例(急性肾功能损伤危险8例,急性肾损伤14例,急性肾衰竭14例,肾功能丧失 1例),占55.22%,死亡28例(75.68%)。结果提示,入 ICU 3天以后发生ARF的患者死亡率较高,但ARF发生的早晚不能预测患者的预后(P=0.064),图2。

图2 ARF发生早晚对死亡率的影响(P=0.064)

3 讨 论

有文献报道,在ICU中,ARF的发病率在1%～25%之间[3-4],病死率为19%～83%[5]。ARF发病率和死亡率的不同与所调查患者群体的原发病、发生ARF的时间及ARF的诊断标准不统一有关[4]。本文资料显示,按RIFLE分层诊断标准,ARF患者的死亡率按分层诊断标准由轻到重的顺序而增高,这与国外相关研究结果相符[6],但较国外报道的病死率高。可见,RIFLE分层诊断标准可作为评估ICU危重患者预后的一项重要标准,同时也是防治ARF的重要手段。李家瑞等[7]将 RIFLE分层标准用于ARF患者的日常治疗和研究,特别是用于指导肾替代治疗的实施和评估预后。

国内外文献均有报道,ARF的诱发因素及病因是影响预后的最重要因素之一。本院ICU中导致ARF的主要原发疾病依次为严重创伤、严重感染、脑卒中、心源性休克及呼吸、循环衰竭。Rachel等[8]研究表明,引起ARF的肾外因素主要有低血容量(包括大量失血和呕吐、腹泻、利尿过度等造成的体液大量丧失)、低血压(如心源性休克)、脓毒症、肾脏低灌注、使用非甾体类抗炎药物、腹主动脉瘤、肾动脉栓塞(梗阻)、肝肾综合征及水肿状态(如心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等)。而危重患者常存在上述一个或多个因素。能否及时纠正上述因素,成为能否防止ARF的发生和减轻肾功能损害的关键因素。

从ARF的发生时间与预后的关系可以看出,本院ICU 2天内发生ARF的患者死亡率为53.33%。而3天以后发生ARF患者死亡率增高,占75.68%。晚发的ARF患者死亡率上升是由于原发疾病未得到有效控制,出现包括脓毒性休克,循环障碍等并发症,全身炎症反应,缺血缺氧等病理生理状态难以纠正所致,与ARF发生时间无关。ARF患者的转归与患者的年龄、入ICU时的简化急性生理学评分Ⅱ(SAPSⅡ)、有无进行血液净化治疗有关[2]。

总之,ICU中ARF的发生主要是继发于各种因素造成的低血压、低血容量,肾脏处于低灌注状态。ARF一旦发生将严重影响患者内环境的稳定,影响药物的应用、营养的吸收,使患者病情进一步恶化。如何防治和逆转ARF的发生发展是ICU工作的当务之急。从本文资料提示,ARF的防治需要从患者入ICU的当时即开始进行。采用RIFLE分层标准用于ARF患者的日常治疗和研究,可能有利于指导ARF治疗和评估预后,但仍需要大规模的前瞻性研究对其进行评估。

[1] Bellomo R,Ronco C,KellumJ A,et al.Acute renal failure-definition,outcome measures,animal modesl,fluid therapy and information technology needs;the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group.Crit Care,2004,8:204

[2] Claude Guerin,Raphaele Girard,Jean-marc Selli,et al.Initial versus delayed acute renal failure in the intensive care unit.Am J Respir Crit Care Med,2000,161:872

[3] Uchino S,KellumJ A,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill patients a multinational,multicenter study.JAMA,2005,294:813

[4] Zaccaria Ricci,Claudio Ronco,Giuseppe D,amico,et al.Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey.Nephrol Dial Transplant,2006,21:690

[5] 邱海波.重症监护病房中急性肾衰竭的早期诊断与防治.中华内科杂志,2006,45(9):708

[6] Hoste E A,ClermontG,Kersten A,et al.RIFLE criteria foracute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients;a cohort analysis.Crit Care,2006,10:73

[7] 李家瑞,由希雷,武子霞,等.不同血液净化方法对脓毒症性急性肾损伤的预后影响.中华急诊医学杂志,2009,18(2):136

[8] Rachel Hilton.Acute renal failure.B M J,2006,333:786