超敏C反应蛋白对慢性心力衰竭患者预后的临床意义

陈积党

(平阳县人民医院,浙江 平阳 325400)

慢性心力衰竭是各种原因所致的心脏收缩和舒张功能受损,是各种心血管疾病的最终转归。寻找简便有效评价慢性心衰的预后指标是当前研究的重点和热点之一。免疫系统激活和炎症反应参与慢性心力衰竭的病理生理过程[1]。其中一些研究表明超敏C-反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)与心血管疾病的预后相关[2]。本文探讨慢性心力衰竭事件与血清hs-CRP水平的关系,从而明确hs-CRP对评估心力衰竭患者预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年8月～2006年8月本院心内科确诊为心力衰竭的住院患者,慢性心衰诊断参照《ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》[3],并符合以下标准:左室功能不全(左室射血分数＜0.5);纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;经规范治疗后病情稳定至少3个月以上。排除标准:3个月以内有心肌梗死、中风等心血管事件;严重肝肾功能不全者;患有慢性自身免疫性疾病或恶性肿瘤者。入组患者共97例,均签署书面知情同意书。其中男60例,女37例,年龄53～85岁,平均70岁。冠心病按WHO/ISFC的诊断标准[4],糖尿病符合1999年WHO诊断标准[5]。本组中合并冠心病52例,糖尿病30例。

1.2 方法 根据各临床特征及指标分组,每3个月对患者进行随访并至少随访1年以上。所有入选病例于正常体检当天或入院次日晨抽取空腹静脉血,离心分离血清,标本采集后立即检测。血清hs-CRP检测采用颗粒增强免疫比浊法(试剂购自罗氏诊断产品上海有限公司)。下例事件定义为随访的终点:心源性死亡(包括心脏泵功能衰竭、致死性心肌梗死或突发性心脏性死亡)或因心力衰竭恶化而住院治疗。分别统计各组间心血管事件的发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件包。各临床病理特点与心力衰竭事件的关系采用卡方检验。Kaplan-Meier法绘制生存曲线并用Log-Rank检验比较生存曲线之间的统计学差异。各临床病理特点与心力衰竭无事件有相关性因素再采用多变量Cox比例风险模型分析影响预后的独立风险因素。

2 结 果

2.1 各临床指标与心力衰竭事件的关系 hs-CRP水平大于平均值的患者心力衰竭发生率明显高于hs-CRP水平小于平均值的患者,两者之间的差异具有显著性意义(P＜0.05)。同时,其他指标(包括是否患有糖尿病、是否患有冠心病、NYHA心功能分级、左室射血分数、尿酸)与心力衰竭事件发生也有一定关系。详见表1。

2.2 hs-CRP与心力衰竭患者预后的关系 血清hs-CRP浓度小于平均值组的总体无事件生存率优于血清hs-CRP浓度大于平均值组,统计学上(Log-Rank检验)有显著性差异(P＜0.01),见图1。

表1 各临床指标与心力衰竭事件发生的关系

图1 心力衰竭患者高血清hs-CRP浓度组和低血清hs-CRP浓度组的生存曲线

2.3 多因素Cox比例风险模型的预后分析 选择表1中与心力衰竭事件相关的因素(包括是否患有糖尿病、是否患有冠心病、NYHA心功能分级、左室射血分数、尿酸)纳入Cox比例风险模型,采用逐步后退法(Backwad:LR)对其进行多因素的预后分析。结果显示,在无事件生存的多因素分析中是否患有糖尿病、是否患有冠心病及血清hs-CRP浓度均是影响预后的独立因素(P＜0.05),见表2。血清hs-CRP浓度的相对危险系数为1.336(P=0.018),表明血清hs-CRP浓度高患者预后较血清hs-CRP浓度低的患者预后要差。

表2 心力衰竭患者多因素Cox比例风险模型的无事件预后分析

3 讨 论

心力衰竭是指由任何原因引起的心肌损伤导致心肌结构和功能的改变并最终导致心室泵血功能低下,是各种心血管疾病的终末阶段,发病率高且预后差。明确慢性心力衰竭的预后判断指标对临床工作具有重要的指导意义。目前对慢性心衰的预后判断指标进行了大量的基础和临床研究工作。过往的研究表明B型利钠肽[3]、心肌肌钙蛋白[4]、贫血[5]、尿酸[6]及血清钠水平[7]等指标与慢性心衰患者的预后相关。炎症反应在慢性心衰的发病机制中起一定作用,hs-CRP是一种非特异性的急性期反应蛋白,在炎症过程中由白介素-6等细胞因子介导由肝脏产生。在炎症过程中hs-CRP具有特定的病理生理作用,在心肌细胞中可以通过补体系统增强炎症反应从而促进心肌细胞凋亡,加重心肌损伤。hs-CRP在血中相对稳定存在,检测技术成熟,重复性及可靠性均好。

本研究以心源性死亡或因慢性心衰恶化而住院治疗作为心脏事件,对97例慢性心衰进行了平均(18.3±3.6)个月的随访。结果表明,97例中28例(28.9%)发生了心脏事件。是否患有糖尿病或冠心病、NYHA心功能分级、左室射血分数、尿酸、hs-CRP均与心脏事件发生率相关。无事件生存曲线结果表明血清hs-CRP水平小于平均值组的无事件生存率优于血清hs-CRP水平大于平均值组。进一步的多因素Cox比例风险模型的预后分析表明在无事件生存的多因素分析中血清hs-CRP水平是影响预后的独立因素。以上结果充分表明血清hs-CRP可作为判断心力衰竭预后的指标。

[1] Parish R C,Evans J D.Inflammation in chronic heart failure.Ann Pharmacother,2008,42:1002

[2] Sabatine M S,Morrow D A,Jablonski K A,et al.Prognostic significance of the centers for disease control/American heart association high-sensitivity C-reactive protein cut points for cardiovascular and other outcomes in patientswith stable coronary artery disease.Circulation,2007,115:1528

[3] Kyuma M,Nakata T,Hashimoto A,et al.Incremental prognostic implications of brain natriuretic peptide,cardiac sympathetic nerve innervation,and noncardiac disorders in patients with heart failure.J Nucl Med,2004,45:155

[4] Peacock W F I V,Marco T D,Fonarow G C,et al.Cardiac Troponin and Outcome in Acute Heart Failure.N Engl J Med,2008,358:2117

[5] 杨明,常越,董茜.贫血对慢性心力衰竭预后的影响.实用诊断与治疗杂志,2008,22(2):153

[6] Doehner W,Anker S D.Uric acid in chronic heart failure.Semin Nephrol,2005,25(1):6

[7] 申永琦,张雪娥.慢性心力衰竭患者血清钠水平对临床预后的影响.中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(12):1464