旋髂浅动脉岛状皮瓣修复会阴部创面

刘安堂 江华 章建林

会阴部的原发或继发创面，皮片移植通常成活率不高，即使成活后也容易挛缩或者破溃[1]，局部皮瓣转移可充填缺损，且血运丰富、具有较强的抗感染能力，是修复会阴部创面的理想选择。2004年7月至2009年3月，我们设计旋髂浅血管岛状皮瓣修复各种原因所致会阴部软组织缺损8例，供区植皮或局部皮瓣转移后闭合创面，取得满意疗效。

1 临床资料

本组患者8例（男5例，女3例），年龄32～56岁。致伤原因：电击伤1例，车祸致会阴撕脱伤3例，烧伤后会阴瘢痕挛缩2例，会阴Paget病2例。创面面积（6 cm ×7 cm）～（10 cm ×12cm）， 均采用旋髂浅动脉轴型皮瓣转移修复，皮瓣切取面积（7 cm×8 cm）～（11 cm × 13 cm）。

2 手术方法

2.1 术前准备

术前3 d流质饮食、口服肠道灭菌药物，术前晚排便灌肠，术晨清洁灌肠。清洁创面按常规进行术前准备；感染创面，术前需做好创面脓性分泌物细菌培养+药敏试验，以指导术后选择敏感的抗生素，并做好创面清创换药，直至感染基本控制，肉芽组织丰富、新鲜。创面准备充分后，用多普勒超声探测旋髂浅动脉走行，在腹股沟韧带下2 cm股动脉搏动处与髂前上棘连线，并沿髂嵴向上方延伸，以此线为轴线设计旋髂浅动脉岛状皮瓣，根据会阴部创面的大小和形状设计较创面面积略大的轴型皮瓣。

2.2 手术过程

患者行全麻，取截石位，常规消毒铺单。按术前皮瓣设计线，先解剖皮瓣蒂部，显露腹股沟韧带及股动脉，沿股动脉向远侧小心解剖，并寻找源自股动脉外侧、行向外上的旋髂浅动脉。仔细研究解剖变异情况，若此动脉不可用，则探查对侧。若可用，则沿旋髂浅动脉向外侧解剖至深浅主支分叉处，结扎切断深主支，沿浅主支由近向远顺行切取皮瓣。若皮瓣内要包含深主支，则应沿深主支在深筋膜下解剖直至深主支穿出深筋膜后，继续向远侧掀起皮瓣。皮瓣掀起后将其覆盖于会阴部创面，周边缝合固定，皮瓣下常规置负压引流。供区中厚皮片游离移植或局部皮瓣转移修复。

2.3 术后处理

术后禁食5～7 d，给予全胃肠外营养支持、敏感抗生素抗感染、活血等治疗。患肢制动5～7 d，术后2周拆线。

3 结果

移植的8例皮瓣中，1例出现静脉回流障碍，经拆除蒂部部分缝线后缓解；1例术中发现皮瓣掀起后远端血运欠佳，遂改行皮瓣延迟术，二期再行皮瓣转移；其余皮瓣均一期成活，未发生切口裂开、感染、皮瓣下血肿以及皮瓣坏死等并发症。术后随访8个月至5年，移植皮瓣外观及形态良好，无明显臃肿、色素沉着；供瓣区无明显继发畸形。

典型病例：男性，36岁，烧伤后会阴部瘢痕挛缩致功能障碍5年余。2005年11月6日入院，查体见会阴部双大腿内侧间蹼状瘢痕挛缩，肛门处仅有一窄道与外界相通，双腿外展功能受限，诊断为烧伤后会阴部瘢痕挛缩。2005年11月9日，患者于全麻下行会阴部瘢痕松解+旋髂浅动脉为蒂的岛状皮瓣转移修复术，剩余创面阴囊瓣转移修复，供瓣区皮片移植覆盖，皮瓣切取大小为8 cm×9 cm。术后随访2年，皮瓣外观形态好，双腿外展功能恢复正常，供瓣区无继发畸形（图1-6）。

图1 会阴部烧伤后瘢痕挛缩图2 瘢痕松解后形成的继发创面图3 清创后根据创面大小设计皮瓣图4 形成以旋髂浅动脉为蒂的皮瓣图5 皮瓣转移，血运良好，供区植皮覆盖图6 术后2年随访，形态良好

4 讨论

会阴部组织缺损的修复是比较困难的，常规的方法是通过反复换药后，创面培养足够的肉芽组织，然后清创植皮。基于会阴部凹凸不平的形态，打包包扎甚至负压吸引辅助，也难以保证植皮固定确实，加上粪便、尿液污染等因素的影响，皮片移植成活率不高，即使成活后也容易挛缩或者破溃[1]。会阴部创面的修复，不仅要充填缺损，获得良好的外形，而且还要求移植组织的血运丰富，具有较强的抗感染能力。因此，局部皮瓣转移覆盖会阴部创面，是一种理想的选择，常用的皮瓣有阔筋膜张肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、股直肌肌皮瓣、缝匠肌肌皮瓣等[2-5]。我们尝试应用旋髂浅动脉轴型皮瓣修复会阴部组织缺损，效果良好。

旋髂浅动脉轴型皮瓣，又称腹股沟皮瓣，其血供主要为旋髂浅动脉及其伴行静脉。旋髂浅动脉通常起源于股动脉，其起始点（大致在腹股沟韧带中点下1～3 cm）和起始口径（0.8～1.8 mm）有较多变异[1，6]，但走行和分布却较为恒定[6－7]。解剖研究发现，该动脉包含浅、深两支：浅支朝上外侧髂前上嵴方向走行，近端走在缝匠肌深筋膜上，而远端则走行于脂肪组织中，在腹股沟前内侧区域的中段发出数支直径在0.3～0.5 mm的穿支；深支则在缝匠肌深筋膜下穿过腹股沟韧带，并在缝匠肌外侧缘处穿出深筋膜进入浅筋膜层，在腹股沟区的前外侧部分发出数支直径0.3～0.5 mm的穿支[6-7]。静脉系统则基本与动脉平行走行[7]。

本组中，有2例发生血运障碍，1例改行皮瓣延迟术。我们认为，主要是旋髂浅动脉的深浅支的出现率、直径等有一定变异[1，6]。当浅支比较粗大时，深支通常都比较细小；有时会有浅支缺如的情况出现，这时只有粗大的深支；有时，浅、深支的终末支与旋髂深动脉、腹壁下动脉深支及旋股外侧动脉的穿支之间有一些吻合支[7]。根据上述走行规律，术前应先用多普勒超声探测血管走行，切取皮瓣时应先解剖血管蒂，皮瓣应尽量将旋髂浅动脉的深、浅支都包括在内，除非解剖血管蒂时发现较为粗大的浅支，仅靠浅支即可供养所需切取的皮瓣，可保证皮瓣的血供确实。这样形成的皮瓣内包含缝匠肌筋膜和Scarpa筋膜，可归类于A型筋膜皮瓣[8]。另外，皮瓣掀起时要边解剖边将皮瓣边缘皮肤与深筋膜间断缝合，否则皮瓣与深筋膜脱离，皮瓣易坏死。术中若发现远端皮瓣血运欠佳，则可改行皮瓣延迟手术，二期再行皮瓣转移。

旋髂浅动脉轴型皮瓣，可以带蒂转移修复腹部、会阴部的组织缺损和阴茎再造[9]，还可游离移植用于上肢、头颈部等部位的组织重建[7，10]。以其深支或浅支的穿支形成的穿支皮瓣进行游离移植，应用范围则更广，可以修复面部、下颌以及肢端等的组织缺损[6－7，11－12]。该皮瓣具有以下优点：血管走行较为恒定，切取皮瓣较为容易；可形成较大面积的皮瓣，最大可至30 cm×20 cm；供区隐蔽,宽度在10 cm以内的可以直接缝合或者通过进一步的局部皮瓣转移修复；皮瓣掀起时不破坏主干血管；皮肤质地柔软、肤色好、弹性佳、无毛，适宜裸露部位创面的修复，对创面深、条件差、有深部组织裸露的创面尤为适用；若皮瓣过厚，还可将皮瓣远端部位修薄成真皮下血管网皮瓣[1，6－7，9，11－12]。 我们认为，旋髂浅动脉轴型皮瓣修复会阴部原发或继发组织缺损，切实可行。随访结果表明，这是一种较为理想的修复方法。

[1]Balakrishnan C,Klein JD,Vashi C.Use of bilateral groin flaps in the closure of defects of the perineum:a case report[J].Can J Plast Surg,2006,14(3):179-180.

[2]McAllister E,Wells K,Chaet M,et al.Perineal reconstruction after surgical extirpation of pelvic malignancies using the transpelvic transverse rectus abdominal myocutaneous flap[J].Ann Surg Oncol,1994,1(2):164-168.

[3]Core GB,Finan MA,Kline RC.Turbo-gracilis myocutaneous flap for perineal reconstruction[J].Gynecol Oncol,1997,64(2):256-261.

[4]Petrie N,Branagan G,McGuiness C,et al.Reconstruction of the perineum following anorectal cancer excision[J].Int J Colorectal Dis,2009,24(1):97-104.

[5]Boccola MA,Rozen WM,Ek EW,et al.Inferior gluteal artery myocutaneous island transposition flap reconstruction of irradiated perineal defects[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(7):1169-1175.

[6]Hsu WM,Chao WN,Yang C,et al.Evolution of the free groin flap:the superficial circumflex iliac artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(5):1491-1498.

[7]Koshima I,Nanba Y,Tsutsui T,et al.Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(1):233-240.

[8]Ciresi KF,Mathes SJ.The classification of flaps[J].Orthop Clin North Am,1993,24(3):383-391.

[9]Koshima I,Nanba Y,Nagai A,et al.Penile reconstruction with bilateral superficial circumflex iliac artery perforator(SCIP)flaps[J].J Reconstr Microsurg,2006,22(3):137-142.

[10]Woodworth BA,Gillespie MB,Day T,et al.Muscle-sparing abdominal free flaps in head and neck reconstruction[J].Head Neck,2006,28(9):802-807.

[11]Nasir S,Aydin MA,Altuntas S,et al.Soft tissue augmentation for restoration of facial contour deformities using the free SCIA/SIEA flap[J].Microsurgery,2008,28(5):333-338.

[12]Koshima I,Nanba Y,Tsutsui T,et al.Sequential vascularized iliac bone graft and a superficial circumflex iliac artery perforator flap with a single source vessel for established mandibular defects[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(1):101-106.